Dossier : 40 ans des CECOS (4) – Préservation de la fertilité 2e partie

AUTOCONSERVATION HORS INDICATION MÉDICALE OU LE MYTHE DE L’ÉTERNELLE JEUNESSE

Vous pouvez entendre tous les mardis à 14 heures sur France Culture le professeur Frydman

Professeur FRYDMAN (Paris) pour : 1986 = première naissance suite à une congélation lente. La première indication a été la préservation de la fertilité face aux traitements contre le cancer. La technique était simple, mais qu’est-ce que l’on propose : de l’espoir, mais peu de réponse technique pour l’avenir. Cette technique a pu voir le jour « grâce » au pape qui a interdit la congélation des embryons, les médecins ce sont donc tournés vers une autre technique, la congélation des ovocytes.

En urgence, il faut réaliser une FIV classique, mais échec du recueil de sperme, mais des ovocytes la congélation permet de résoudre le problème pour proposer une tentative ultérieure. Dans le cadre des dons d’ovocytes, les situations sont plus complexes, une pression s’exerce sur les couples pris en charge. Les banques d’ovocytes peuvent permettre un couplage plus détendu de l’apparitement.

Si une femme fait un don, elle peut conserver une partie de ses ovocytes pour elle-même, pour plus tard. Cette option attend un décret pouvant le permettre dans la réalité. Donc on peut conserver ses ovocytes si on est malade et que l’on doit subir un traitement stérilisant, si l’on fait un don de ses ovocytes, mais en dehors de ces deux indications, il y a débat.

Que manque-t-il dans ce débat ? Les questions de prévention, d’information, cela commence mais ce n’est pas encore pertinent, comme cela peut l’être par exemple pour les campagnes de prévention sur les mammographies, les frottis, le cancer colorectal. Le secteur de la reproduction est plus complexe, cela semble plus difficile d’envisager une prévention. Proposer cette information permettrait aux femmes de faire des choix de vie en toute connaissance de cause.

  • Faire un bébé sous la couette, tout de suite maintenant car après l’âge avançant cela sera plus difficile.
  • Attendre d’avoir trouvé le prince charmant.
  • Conserver ses ovocytes, car je ne sais pas ce que l’avenir peut me réserver.

De plus les techniques continuent d’évoluer. Comment trouver les arguments contre dans le contexte actuel ? Il faut passer du plan médical au plan sociétal. En France, il est admis qu’un don d’ovocytes puisse se réaliser jusqu’à environ 48 ans. Sommes-nous au plan sociétal ou médical ? Jusqu’à quel âge aller ? Faut-il se calquer sur la loi actuelle qui dit que l’assistance médicale à la procréation doit cesser à 48 ans ? Donc nous ne faisons plus de décongélation à partir de 47/48 ans ? Le remboursement sécurité sociale s’arrête aux 43 ans de la femme.

Quand commencer ? La prévention débute-t-elle à 20 ans, ou à 33 ans ? Faut-il interdire à une jeune femme de 22 ans qui voudrait par convenance congeler ses ovocytes, mais alors au médecin de trouver des arguments contre.

Le fond du problème réside sur la discussion, les réflexions au sujet de la préservation de la fertilité hors indications médicales, sur le passage du médical au sociétal pour gérer cette question.  En étant partisan de tenir sur le médical strictement, mais cela ne tient pas dans plusieurs situations de la vie actuelle. Pour les femmes seules et les femmes homosexuelles. Il faut se poser la question de l’exploitation du corps des femmes, est-ce que l’on va nuire à la personne, la mère, l’enfant, l’entourage ? La volonté d’autoconserver ses ovocytes hors indication médicale n’engendre pas de nuisance, sauf à promettre la lune aux femmes concernées, mais elles ne sont pas idiotes. Au nom de la liberté des femmes à disposer de leur corps, je ne vois pas d’argument contre, je suis pour une position d’ouverture sur ce sujet, en indiquant des limites ce principe de l’autoconservation hors d’un cadre médical.

Professeur Le Lannou (Rennes), contre : « Il est toujours plus facile de dire OUI que de dire NON. Je suis très réservé sur cette question de l’autoconservation pour convenance personnelle. Les CECOS reçoivent des patients en risques de perdre leur fertilité, il y donc une indication médicale à conserver les ovocytes. La préservation va donc s’organiser sur du court terme avec comme perspective une FIV à la guérison de la patiente. La vitrification des ovocytes est un débat d’actualité. Nous constatons un recul de l’âge de la maternité, il était de 24 ans en 1970 et de 28-29 ans en 2011.

En 2011, 21 % des naissances le sont d’une mère de plus de 35 ans. Pendant longtemps les gens ont cru que l’A.M.P. allait régler tous les problèmes.

Pour ce qui concerne les dons d’ovocytes, 30 % des demandeuses ont plus de 38 ans, 16 % plus de 40 ans, en sachant que l’on ne prend pas les femmes de 41, 42, 43 ans, elles partent généralement directement en Espagne. Ces demandeuses sont des femmes qui ont attendu trop longtemps avant de faire des enfants, elles étaient peut-être très fertiles avant.

Les insuffisances ovariennes prématurées, ne sont pas normales avant 35 ans, mais il faut encore pouvoir les définir. De permettre aux femmes a priori fertiles d’avoir des enfants plus tard, c’est répondre médicalement à un problème sociétal.

Au mois de juillet 2011, l’article L 12244-2 concernant le don de gamètes, a été voté pour lutter contre la pénurie de donneuses en France. Il y avait beaucoup d’enjeux dans cette réforme, mais le décret d’application n’est toujours pas sorti en 2013. On peut s’interroger selon deux aspects, permissif/restrictif.

Est-ce trop permissif ? L’autoconservation maintenant possible des ovocytes d’une donneuse, est-ce une indémnisation cachée, dans un donnant-donnant : vous donnez, on conserve pour vous. Mais il n’y a pas de justification médicale à faire cela, car juste la donneuse est potentiellement en phase fertile. Cela remet donc en cause le principe de gratuité du don.

Est-ce trop restrictif ? Ne permettre l’autoconservation qu’aux seules femmes qui souhaitent faire un don, n’est-ce pas du chantage, que pense l’éthique de cela ?

De mon point de vue l’autoconservation pour convenance personnelle (notez le changement dans les mots utilisés, nous passons d’une question sur l’autoconservation hors d’un cadre médical, qui n’est je trouve pas connoté comme terme, à convenance personnelle qui laisse entendre les choses différemment)

  • C’est une intrumentalisation de la médecine
  • La stimulation hormonale et la ponction sont quand même des gestes très invasifs pour la femme.
  • Nous arrivons à une médicalisation excessive de la procréation. Quid du nombre de ponctions et d’ovocytes non utilisés, car les femmes auront eu des grossesses naturelles. Déjà lorsque l’on observe les chiffres des autoconservations avant un traitement contre un cancer, seulement 10 % des ovocytes prélevés sont utilisés. Donc là pour l’autoconservation pour convenance personnelle on peut tabler sur utilisation des ovocytes dans 1 à 5 % des cas.
  • Il ne faut pas oublier qu’un prélèvement d’ovocytes a un coût financier, environ 3 000 euros. Les laboratoires qui font de la vitrification actuellement,travaillent à perte, car la vitrification n’est pas encore reconnue comme acte remboursé.
  • Cela va provoquer des inégalités dans l’accès aux soins, car certaines femmes pourraient se payer cette procédure d’autoconservation, tandis que d’autres ne pourraient pas. (comme si ce n’était déjà pas le cas, l’inégalité de l’accès aux soins financièrement, géographiquement !!!)

Il nous semble plus important de prévenir l’insuffisance ovarienne prématurée. Il faut faire des efforts sur l’insuffisance ovarienne prématurée. Définir à quel âge ? 35-40 ans=conservation des ovocytes sur indications médicales.

Mais comment faire pour dépister les sujets à risques d’I.O.P. ?

  • Au niveau biologique, il n’est pas possible à l’heure actuelle de prévoir. L’AMH est un facteur prédictif, mais qui ne dit rien sur la fertilité naturelle.
  • Antécédents familiaux ?

Objectifs à atteindre :

  • Développer la recherche pour savoir comment prévenir une IOP, sans signes spécifiques. Entre 25 et 30 ans les conditions sont favorables, à plus de 35 ans elles sont défavorables.
  • Taux de réutilisation faible, si la ponction se fait à un moment où la femme est encore « jeune ». Mais si la qualité est mauvaise au moment du recueil, les résultats seront mauvais .
  • Vitrification en France est une technique en devenir. Les premières naissances ont eu lieu en 2012-2013, 10 ou 15 enfants sont nés.
  • Système ouvert = on plonge dans l’azote sans protection, c’est performant, plus de 90 % de taux de survie des ovocytes ainsi vitrifiés.
  • Système fermé = les ovocytes sont dans une paillette, il n’y a pas de contact entre l’ovocyte et le liquide, mais les résultats sont moins bons, 70 à 75 % de survie. En France toutes les équipes sont en système fermés, sauf une. Il faut donc développer la recherche pour obtenir les mêmes résultats.

Je pense donc qu’il est un peu prématuré de se lancer dans l’aventure de l’autoconservation pour convenance personnelle. Il nous faut mieux maîtriser la technique de conservation.

Débat avec la salle

Jean BELHAICHE interpelle le Professeur Le Lannou

Il y a deux aspects que vous n’avez pas évoqués. Les débuts de la congélation du sperme, on se disait il y a peu de spermatozoïdes, mais nous avons quand même congelé. Puis l’ICSI est arrivée, c’était donc positif même avec peu de spermatozoïdes. Vous dites que le problème n’est pas médical, mais je pense que ce sont des problèmes médicaux, car c’est grâce aux travaux des médecins que la recherche a avancé et a permis l’arrivée de nouvelles techniques aux services des patients. Vous ne parlez pas du futur non plus, mais les progrès remarquables sur les gènes vont conduire à détecter une ménopause précoce. La connaissance sur le génome va permettre de savoir quelles sont les femmes qui auront des problèmes d’IOP.

Une dame interpelle le professeur Frydman :

Ce que vous proposez est une incohérence de la vie, il faut revenir à la vraie vie, et faire des enfants plus tôt !

Le professeur Nathalie Rive dit : « on ne touchera que les femmes intellectuellement  développées. Il faut informer les femmes qu’il faut faire des enfants tôt, car après un certain âge c’est trop tard ».

Le CNGOF (Collège national des gynécologues et obstétriciens de France) est divisé sur ce sujet, lors d’une récente réunion, les gynécologues obstétriciens qui « gèrent » les grossesses à risques des femmes avancées en âge sont contre ces évolutions sociales permises par les évolutions médicales.

Le professeur Frydman répond : Je me demande quelles sont les raisons d’interdire ? Vous évoquez les grossesse tardives, mais les publications sur ce sujet ne sont pas nombreuses et elles ne peuvent pas justifier d’interdire cette pratique. Je m’interrogerais plutôt sur : est-ce que c’est assumé ? Quel est l’avenir de la recherche sur les ovocytes par exemple ? Je pense qu’avant 30 ans il n’y a pas d’indication à l’autoconservation des ovocytes, mais à partir de 30 ans, je pense qu’il serait important que les femmes soient informées dans le cadre d’un entretien spécifique, comme pour le frottis tous les deux ans, la mammographie.

Intervention du Professeur Pierre Jouannet : Il faut informer les femmes, les médias parlent de la vitrification comme d’une solution miracle, mais pas sur des ovocytes trop vieux. Les collègues qui congèlent encore des ovocytes, c’est un scandale, lorsque l’on sait qu’il y a moins de chance de réussite qu’avec la vitrification. Les CECOS font des congélations très tardives (chez des hommes âgés) de spermatozoïdes, avec comme indication une préservation de l’équilibre psychique de l’homme concerné, et pourquoi cela ne pourrait être fait pour les femmes ?

Il lui est répondu que cela serait maintenir la toute-puissance de la femme en attente d’un enfant, qu’elle serai maintenue dans l’illusion de la possible procréation.

Professeur Frydman, indique de nouveau son point de vue : Pourquoi ne pas envoyer une information vers 33 ans pour informer sur la baisse de la fertilité. Il faut informer et autoriser.

Professeur Le Lannou indique que pour lui cela serait une solution de facilité et que la recherche ne serait pas développée. En ce qui concerne l’autoconservation des ovocytes, la procrastination serait justifiée.

Il nous a semblé que le Professeur Frydman était assez isolé avec son idée d’autoconservation hors d’un cadre médical.  A moins que seules les personnes contre cette idée se soient exprimées dans cette assemblée. Nous avons même entendu hors micro : « de toute façon, il veut faire ça juste pour gagner plus d’argent avec ses patientes du show-biz« …… Le Professeur Jouannet,semblait être de son côté, pour une information des femmes à disposer de leur corps, au regard des évolutions de la technique médicale.

C’est pendant ce débat que nous sommes intervenus pour présenter le collectif et dire que nous  n’étions pas d’accord avec les idées reçues (l’âge des débuts des essais pour avoir des enfants) qui semblaient circuler dans l’assemblée de médecins présents, que nous demandions une réelle information et un réel partage des connaissances entre patients de l’AMP et médecins. Et qu’il était dommage que les patients, premiers concernés par les discussions, ne soient pas invités à participer à ces débats, ouvrant ainsi le champ de la réflexion.

Après-midi du vendredi 13 septembre.

Je n’ai pas pu assister aux premières interventions, j’ai pris la deuxième en court et je n’ai pas pu aller au bout de la journée, aucun contact n’a donc été pris pendant l’après-midi. L’après-midi était consacrée à LA RECHERCHE ET LE FUTUR. Je vous rappelle que les publications des présentations devraient se trouver sur le site des CECOS vers le mois de novembre 2013.

LA PROCREATION DANS LE FUTUR, DES CELLULES SOUCHES AUX GAMETES ET A L’EMBRYON, Professeur Pierre Jouannet, ex président de la Fédération française des CECOS, membres de l’Académie de médecine

La médicalisation du futur va être au service :

  • des nouvelles formes de parentalité, de filiations. Les nouvelles formes de parenté existent déjà, les femmes seules, les couples de même sexe. Si l’on regarde les pays qui autorisent ou pas cela, on constate une grande hétérogénéité juridiques. En Europe et en Amérique du Nord, c’est possible dans certains pays et interdit dans d’autres. La Norvège et la Suède autorisent pour les femmes homosexuelles, mais pas pour les femmes seules. Le mélange des genres et des conceptions existe déjà. Souvenez-vous de Thomas BITI, une femme qui changeait de sexe pour devenir un homme, elle avait fait une mamectomie, mais elle avait gardé son utérus et ses ovaires, elle a été enceinte en portant un enfant issu des ovocytes de sa compagne qui n’avait plus d’utérus. Nous avons partout dans le monde cet homme enceinte. Trois enfants sont nés, elle/il a accouché par voie basse à chaque fois. Il y a donc déjà confusion entre le genre et la démarche de conception. Les transsexuels masculins qui demandent la préservation de leur sperme s’appuient sur la loi qui dit : « que toutes personnes qui va subir un traitement a le droit à la préservation ».
  • au-delà des limites naturelles, aux USA, ils font des FIV DO jusqu’à 50 ans, en 2010,  12 % des FIV sont des FIV DO, tandis qu’en France ce sont seulement 1 à 1,5 % des FIV qui sont des FIV DO. (La majorité des FIV DO pour les Françaises et les Français se font à l’étranger).
  • va se poser la question de l’utilisation des embryons, du sperme après un décès. Quel que soit l’âge ? Au-delà de la mort ? Nous savons que les spermatozoïdes restent vivants quelques heures après un décès, un prélèvement est donc possible, un pays autorise déjà cela, l’Etat hébreu depuis 2008. Cette pratique a été évaluée, mais il a été conclu que cela ne servait à rien, une seule femme s’étant renseignée. L’Angleterre avait proposé de conserver le sperme des soldats britanniques partant à la guerre en 2008. Aux U.S.A., il a été reconnu éthiquement acceptable de prélever chez une personne décédée.
  • Un enfant choisi ? Est-ce un mythe ? Dans certain pays c’est une réalité, nous avons vu récemment une banque de sperme qui propose le sperme d’hommes qui ressemblent à des stars du cinéma, de la chanson, du sport. Il y a aussi l’enfant des rêves que l’on souhaite comme ci et comme ça. L’enfant identique à moi, par exemple toujours aux USA, un couple de femmes sourdes, ont demandé un donneur sourd pour être sûres que l’enfant à naître soit lui aussi sourd, car elles trouvaient qu’être sourd apportait beaucoup de choses. Choisir le sexe de son enfant ? La technique le peut déjà, le tri des spermatozoïdes permet avec 70 % de réussite pour le sexe masculin et 90 % pour le sexe féminin, mais la technique DPI permet à 100 % de déterminer le sexe de l’embryon. L’IVG  est couramment utilisée dans certains pays pour éliminer l’enfant à naître qui n’est pas du bon sexe, en Chine c’est très courant. Il suffit d’une prise de sang pour connaitre le sexe de l’enfant à naître.

Ces techniques sont donc couramment utilisées, il faut maintenant voir leur champ d’application, sur quelles valeurs pouvons-nous faire des choix :

  • Sur la valeur : La nature = donc il ne faut pratiquer aucune assistance médicale à la procréation, même en cas d’infertilité.
  • Sur la valeur : D’un modèle familial unique = ne pas pratiquer le don de gamètes, ne pas faire d’enfant lorsque l’on est célibataires, ou lorsque l’on est un couple de même sexe.

Est-ce que l’on choisi en fonction du modèle « la nature » ou du modèle « un schéma familial unique » ? Mais il reste une troisième option possible, c’est choisir en fonction des différences, mais sans renoncer non plus à des valeurs fondamentales comme la « non-commercialisation du corps humain ». Mais quels sont les moyens pour garantir le respect des valeurs. Si nous disons OUI pour le don d’ovocytes, don gratuit, mais il faut définir qui va payer !

Les enjeux scientifiques sont multiples, il faut d’abord améliorer les connaissances sur la physiologie, la biologie, pour rendre l’assistance médicale à la procréation plus performante, plus sûre. Il faut arriver à mieux identifier les gamètes, mieux apprécier la qualité morphologique des spermatozoïdes et des ovocytes, mieux apprécier la qualité cinétique c’est à dire la vitesse de développement, la manière dont se fait la cinétique du clivage embryonnaire. Les gènes de l’embryon s’activent au stade 8 cellules, il faut faire un enregistrement continu pour choisir l’embryon en fonction de sa cinétique. Nous rentrons dans l’ère Omique*****, c’est à dire mettre en évidence des marqueurs pour identifier les meilleurs embryons.

J’ai dû partir à ce moment, il parlait d’études sur la consommation du glucose des embryons à 4 jours de développement, les chercheurs ont constaté qu’en embryon féminin consommait plus de glucose qu’un embryon masculin à 4 jours de vie. Mais nous devrons attendre pour connaître la suite de cet exposé. En novembre peut-être sur le site des CECOS ou avant via une autre publication.

*****Toutefois, les technologies «omiques» et les néologismes variés qui définissent les contextes dans lesquels elles sont appliquées représentent en réalité bien plus qu’un simple jeu de mots. En effet, ces technologies ont considérablement modifié l’échelle des données analysables et la forme des protocoles de recherche scientifique. Les technologies «omiques» permettent de générer des quantités énormes de données à des niveaux biologiques multiples : du séquençage des gènes à l’expression des protéines et des structures métaboliques, ces données peuvent couvrir tous les mécanismes impliqués dans les variations qui se produisent dans les réseaux cellulaires et qui influencent le fonctionnement des systèmes organiques dans leur totalité (Nicholson, Lindon, 2008; Wilke et al., 2008).

Si vous voulez en savoir plus sur les sciences omiques c’est par ici

Une réflexion au sujet de « Dossier : 40 ans des CECOS (4) – Préservation de la fertilité 2e partie »

  1. J’ai reporté ma 3e FIV DO de 6 mois pour être sûre de ne plus être prise en charge par le Professeur L. qui est maintenant à la retraite. Cet homme s’est battu sur pas mal de points (comme la vitrification) et a fait plein de trucs bien mais ses idées reçues de vieux bigot nous ont fait sauter au plafond mon mari et moi et sa façon de travailler aussi…

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