Ovaires polykystiques : Evaluation d’une prise en charge pas à pas de l’infertilité

Evaluation de la prise en charge du syndrome des ovaires polykystiques

PCOS-3-FR

 

Le sujet ici abordé est le syndrome des ovaires multipolykystiques, appelé aussi dystrophie ovarienne ou syndrome des ovaires polykystiques. Il est considéré, comme la pathologie la plus fréquente et la 1ere cause d’infertilité chez une femme.

Elle se traduit par une anovulation, de troubles du cycle  et d’hirsutisme.

Voici un article complet à ce sujet  de  Géraldine Porcu – Buisson de l’ Institut de Médecine de la Reproduction – Marseille  :

L’article dans son intégralité, ainsi que ses références bibliographique, se trouve sur le site des les JTA  Ici.

Introduction :

Le syndrome des ovaires multipolykystiques (PCOS) a été pris en charge chirurgicalement à partir des années 30 et était le premier traitement proposé chez ces patientes infertiles. La résection cunéiforme emportant un volume important de l’ovaire, favorisant les adhérences post opératoires mais aussi une incompétence ovarienne a ensuite laissé la place au citrate de clomiphène et aux gonadotrophines. Cependant le traitement chirurgical conserve ses indications. De  nouvelles techniques chirurgicales s’appuient sur la physiopathologie de ce syndrome et permettent aussi d’en diminuer les risques.

Physiopathologie du Syndrome des ovaires multipolykystiques :

Il s’agit du désordre endocrinien et métabolique le plus fréquent qui touche 5 à 15% des femmes en âge de procréer. C’est l’anovulation de type II de l’OMS.

L’origine génétique est vraisemblable avec plusieurs gènes candidats. Ce syndrome est caractérisé par 2 des 3 critères suivants (Consensus de Rotterdam) (2) (3)

–      Irrégularité menstruelle avec anovulation ou oligo ovulation

–      Hyper androgénie clinique et/ou biologique

–      Présence de >12 (19?) de 3 à 9 mm sur chaque ovaire (ou volume>10ml)

En termes de réponse ovarienne à la stimulation, il est unique en son genre : Initialement lente mais explosive plus tard dans le traitement avec des seuils de FSH difficiles à déterminer, une réponse multifolliculaire plus fréquente associée à des anomalies de la folliculogenèse, des risques d’hyperstimulation ovarienne plus importants et des risque de grossesses multiples.

Le mécanisme de réponse multifolliculaire  est lié à plusieurs facteurs :

•       Pool de follicules recrutables  X 2-3

•       Feed back négatif sur LH et FSH (Production excessive et non cyclique d’oestrogènes)

•       Hyperplasie du stroma (cellules thèque interne) d’où sécrétion d’androgènes élevée  sous l’action de la LH. Les androgènes ont une action paracrine avec élévation des concentrations locales en œstrogènes et stimulation des récepteurs de la FSH. Se crée un cercle vicieux : l’hyperandrogènie favorise l’obésité abdominale, l’obésité abdominale favorise l’insulino résistance, l’insulino résistance favorise l’hyperinsulinisme et l’hyperinsulinisme favorise l’excès de sécrétion des androgènes.

•       Hyper insulinisme  présent dans 80% des PCOS obèses et 40% des PCOS à poids normal. Il est responsable de l’augmentation de la capacité des CG à répondre à la LH, de l’élévation de la biosynthèse des androgènes et de la diminution de la SHBG hépatique, de l’altération de l’axe hypothalamo-hypophysaire (mécanisme direct via la synthèse hypothalamo hypophysaire des gonadotrophines et indirect via les androgènes). Il agit par action directe et indirecte (métabolisme glucidique) sur la folliculogenèse avec arrêt de la croissance folliculaire des follicules > 5-8 m

•        Inhibition de l’action de la FSH sur la croissance folliculaire par l’AMH

•       Seuils de FSH plus élevés avec une résistance aux gonadotrophines associée à une résistance à l’insuline, variables d’une patiente à l’autre qui dépendent aussi  du BMI (Absorption et clairance des gonadotrophines).

Le bilan clinique et diagnostique :

permettront  d’apprécier la présence de ce syndrome, sa sévérité et l’association à un syndrome métabolique.  Il comprend outre l’examen clinique, la pesée au cabinet divers dosages biologiques  tels l’AMH (>5ng/ml) bien que Hors nomenclature en France (43 euros), un bilan hormonal complet avec dosage des androgènes et un bilan métabolique à la recherche d’intolérance au glucose et de facteurs de risque cardiovasculaires. Le CFA (>12/19 FA/ovaire) achèvera le bilan.

Stratégie thérapeutique : Prise en charge pas à pas :

La stratégie du traitement tend à agir sur chacun des protagonistes impliqués dans la réponse multifolliculaire.

1-    Lutte contre l’obésité et l’hyper insulinisme :

L’obésité aggrave le phénotype PCOS.

a-     Diminuer l’obésité est l’étape essentielle et indispensable dans la prise en charge pré – conceptionnelle.   Aucun régime n’est supérieur à un autre dans la littérature. La perte de poids trop rapide doit être évitée, un délai de 6 à 12 mois est recommandé. Une balance énergétique négative doit être maintenue (Diète calorique – Exercice physique) de même, une surveillance, un  accompagnement voire un coaching semblent indispensables.

La perte de poids entraîne une diminution de l’insulino résistance, une augmentation des ovulations spontanées, une diminution du risque d’avortements spontanés, une diminution des doses requises (Mulders et al. Hum. Reprod. Update, 2003), une diminution de la durée de stimulation, une diminution du risque de réponse explosive. Une perte de 5 à 10% peut suffire à améliorer le profil hormonal, les cycles et la fertilité.

La chirurgie bariatrique peut être indiquée en cas d’obésité morbide (BMI > 40 ou >35 et conséquences), ou échec de plusieurs régimes ou récidive à la suite de plusieurs régimes.

La majorité de perte de poids (15 à 30%) s’effectue dans l’année qui suit le traitement et est le plus souvent pérenne. Elle permet la restauration de cycles ovulatoires et une fertilité naturelle.

Elle permet aussi une réduction des co morbidités comme le diabète, l’hypertension artérielle sur 3 RCT et 3 études prospectives rapportées dans une revue de la Cochrane.

Elle diminue les risques obstétricaux comme le diabète gestationnel, la macrosomie, l’hypertension gravidique mais en revanche, les RCIU semblent plus fréquents. Le rapport de l’HAS de janvier 2009 fait la Synthèse des recommandations françaises et internationales (Recommandations HAS janvier 2009) :

•       Rechercher systématiquement une grossesse chez les femmes en période d’activité génitale avant d’opérer, la chirurgie bariatrique est contre-indiquée chez les femmes enceintes

•       Eviter une grossesse après chirurgie bariatrique jusqu’à ce que le poids soit stabilisé (période de 12 à 18 mois)

•       Chez les femmes opérées, en période d’activité génitale, il est recommandé de prévoir systématiquement une supplémentation en folates. (Brewer et al., Reproduction, 2010)

•       Une évaluation diététique doit être effectuée avant toute grossesse programmée ou au tout début de la grossesse

•       En cas de grossesse, il est recommandé de supplémenter les femmes enceintes en fer et folates, vitamine B12, vitamine D ou calcium.

•       Chez les femmes porteuses d’anneaux, l’ACOG (American college of obstetricians and gynecologists) recommande :

•        d’informer les patientes du risque de grossesse non désirée

•       de faire suivre les patientes par leur chirurgien durant la grossesse car des ajustements de l’anneau peuvent être nécessaires.

La Metformine : Aucune étude n’a démontré l’efficacité de la metformine pour éviter une réponse multifolliculaire et une grossesse multiple. Elle est recommandée dans le Consensus de Thessalonique s’il existe une intolérance au glucose. (7)

2-    Première ligne de traitement : Diminuer l’hyperoestrogénie

a- Le citrate de clomiphène est le traitement de première intention dans l’induction de l’ovulation d’une patientes PCOS.

Il agit en bloquant les oestrogènes par inhibition compétitive au niveau des récepteurs entraînant ainsi une augmentation de LH et FSH par accélération de la fréquence des pulses de GnRH. Cependant, sa demi vie longue (5j) altère le rétrocontrôle négatif de l’E2 sur FSH altéré d’où développement de plusieurs follicules mais pic ovulatoire de LH maintenu.

La dose est de 50 à 200 mg/j  avec un début entre 2°- 5°j et pendant 5j. Les chances d’ovuler ont multipliées par 7 et  de grossesse par 6.

Les taux de grossesse multiple: 8%, de grossesse triple et plus 1%,  d’ovulation entre 70 et 80%, de grossesse 20% par cycle et 45% par patiente.

Une patiente sur 4 n’ovulera pas sous CC. La surveillance de l’induction est impérative par échographie et dosages hormonaux.

Lorsque les patientes développent une résistance au Clomid®, le Consensus de Thessalonique recommande l’utilisation de gonadotrophines ou le drilling ovarien laparoscopique.

Nous évoquerons en premier lieu le drilling paraissant plus proche de la, physiopathologie et comportant peu d’effets adverses.

3-    La réduction du nombre de follicules et de la LH

Le drilling ovarien agit par le biais de la diminution de la LH et androgènes (action sur le nombre de follicules, cellules thèque interne, production, d’AMH). Il semble rétablir un environnement plus favorable à la maturation folliculaire.

Il a été proposé en 1984 par Gjonaess qui reportait des taux d’ovulation et de grossesse remarquables (92 et 58% respectivement). Aucune n’a comparé le drilling ovarien contre placebo.

Dans la comparaison drilling /Gonadotrophines, 5 RCT (338 patientes résistantes au CC) ont comparé le drilling à l’induction de l’ovulation par gonadotrophines : Qualité de vie, taux d’ovulation, taux de FCS,  taux de naissance vivante sont identiques mais il existe une réduction significative du taux de grossesse multiple 1% dans le groupe drilling versus 16% dans le groupe gonadotrophines [OR 0.13, 95% CI 0.03 to 0.52]. (Farquhar et al., Cochrane 2007)

Dans un RCT mené  sur 3 ans ,168 femmes résistantes au CC ont été traitées soit par drilling puis par CC ou FSH ou FIV soit d’emblée par FSH de 1998 à 2001. Elles ont ensuite répondu à un Questionnaire en 2009 portant sur les Grossesses (naissances vivantes, multiples, GEU etc..) et les Cycles menstruels

      L’analyse des résultats révèle :

·      Pas de différence significative dans les taux de grossesse

–      RR=1,1 IC [0,92-1,2]

·      Une femme sur deux (47%) obtient une première grossesse spontanément après le drilling contre 34% dans le groupe FSH, une femme sur trois une seconde.

–      RR= 0,69 IC [0,55-0,88]

·      Pas de différence significative dans le taux de grossesses multiples bien que toutes celles qui aient été obtenues le soient après FSH

–      RR= 0,65 IC [0,25 – 1,6]

La technique chirurgicale recommande :

* Trous de 4 à 5 mm

* Soit 40 W par trou

* Pendant 4 secondes

·      Les risques sont les adhérences, l’atrophie ovarienne  mais  existe peu de complication en fertiloscopie.

·      Les facteurs prédictifs de succès :

* Concentrations élevées de LH

* Durée infertilité < 3 ans

* Aucun autre facteur d’infertilité associé

·      b- Les gonadotrophines:

 La dose initiale recommandée a fait l’objet de nombreux travaux. Elle tient compte du CFA, IMC et âge de la patiente.

Plusieurs modèles ont été proposés :

•       (4xBMI) + (32x Resistance au CC (oui=1 /non=0) + (7xIGF1) + (6xFSH) – 51 (Imani et al., Fertil. Steril., 2002)

•       C. Avril (SMR 2011)

–      Test au CC

–      Poids

•       Normal CC+: 75UI

•       Normal CC-: 75 – 112,5 UI

•       Obèse CC+: 75-112,5 UI

•       Obèse CC- :100 – 150 UI

•       Dans tous les cas, la prudence est de ne pas hésiter à annuler , surtout si la patiente est jeune lorsque l’induction a entraîné :

–      Plus de 2 follicules > 16mm  ou

–      Plus de 1 follicule  > 16 mm et 2 follicules > 14mm

·      Protocole step up chronic low dose : (JN Hughes)

Ce protocole a pour but de découvrir le seuil individuel de FSH  (Apparition d’un follicule de 10 mm à S7) et maintenir de la dose jusqu’au déclenchement.

Dans le cas contraire, la  dose est maintenue identique jusqu’au nouveau contrôle à J14 puis augmentée par paliers de 50% jusqu’à obtention d’une réponse.

Le risque de grossesses multiples est moindre lorsque l’on compare aux protocoles avec adaptation faite au 7° jour et le risque est aussi  amoindri  en comparaison avec la réalisation de paliers de 100%.

La réponse est  mono folliculaire dans 70% des cas, le taux de grossesse par cycle 20% et taux de grossesse multiple 5,7%.

·      Protocole step up séquentiel :

La dose de FSH choisie est légèrement supérieure ou égale au seuil déterminé sur le 1° cycle.  La dose est diminuée quand follicule est sélectionné. Ainsi, il existe une diminution de nombre de follicules intermédiaires et du risque de grossesse multiple

·      Les protocoles Step down ne sont pas recommandés dans ce cas car trop pourvoyeurs de grossesses multiples.

·      Les protocoles associant les antagonistes n’ont pas fait la preuve à ce jour de leur efficacité dans la prévention des grossesses multiples chez les patientes PCOS.

4- Aide Médicale à la Procréation :

a-    Les inséminations intra utérines

L’association d’inséminations intra utérines au traitement inducteur de l’ovulation n’a pas fait la preuve de sa supériorité par rapport à l’induction simple lorsque la cause de l’infertilité est essentiellement une anovulation de type IIb.

b-    La fécondation in vitro

L’anovulation isolée n’est pas une indication de fécondation in vitro. Cette technique d’AMP est indiquée lorsqu’il existe un facteur d’infertilité associé (tubaire ou masculin) ou en dernier recours lorsque les traitements de première et seconde ligne se sont soldés par des échecs.

Le risque de grossesse multiple dans ce cas peut être contrôlé par le nombre d’embryons transféré.

Le risque majeur de ces traitements chez la patiente PCOS est l’hyperstimulation ovarienne.

Plusieurs protocoles peuvent être proposés:

* Les protocoles longs ne donnent pas des résultats comparables entre PCOS et indication tubaire en ce qui concerne les risques d’annulation qui sont plus importants pour les PCOS bien que les paramètres biologique, les chances de grossesse par ponction le soient.

* Les protocoles antagonistes

Ils permettent une durée de stimulation courte, des doses utilisées plus faibles avec des taux comparables de grossesses cliniques. L’incidence combinée de l’hyperstimulation modérée et sévère est plus faible avec les protocoles antagonistes. Le déclenchement peut se faire dans ce type de protocole avec un analogue agoniste de la LHRH. l antagoniste peut être introduit selon un protocole fixe ou flexible ou encore des U2 de la stimulation.

Il semble recommande en 2013 de donner la priorité aux protocoles courts antagonistes chez ces patientes compte tenu de leur efficacité et de la diminution des effets secondaires dont ils sont responsables.

En ce qui concerne la technique de fécondation in vitro, deux études ont montré que l’ICSI n’améliorait ni la qualité ovocytaire ni les taux d’implantation dans cette indication.

Conclusion :

La prise de mesures hygièno diététiques est un préalable indispensable à la prise en charge des patientes PCOS associée à l’évaluation de la sévérité du phénotype (obésité, hyperandrogénie, insulino résistance, risque métabolique). L’excès du nombre de follicules sera évalué par le compte de follicules antraux et l’AMH.

Le Citrate de Clomiphene est le traitement de première intention, le bilan du couple achevé.

L ‘ Adjonction de metformine n’ est réservée qu’aux patientes qui présentent un hyperinsulinisme

Le Drilling est le traitement de seconde ligne, avant le passage aux gonadotrophines. Les résultats seront d’ autant meilleurs que la LH sera élevée et la durée d’infertilité courte.

La stimulation par les gonadotrophines se fait classiquement, dans cette indication, en protocole step up chronic low dose associée à la surveillance de tous les cycles et au respect des critères d’annulation.

Lorsqu’une fécondation in vitro est décidée, de nombreux auteurs s’accordent sur l’ utilisation du protocole court en première intention. 

11 réflexions au sujet de « Ovaires polykystiques : Evaluation d’une prise en charge pas à pas de l’infertilité »

  1. Je pensais être « renseignée », mais un grand merci pour cet article j’apprends plein de choses !
    ps : la psychopathe de la relecture, je crois qu’il manque le mot « follicule » au troisième tiret du paragraphe « physiologie »
    Ce qui ne gâche en rien du tout la qualité des articles, merci beaucoup !!!

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  2. Merci pour cet article. Le collège national des gynécologues obstériciens a écrit aussi un document (http://www.google.fr/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CCIQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.cngof.asso.fr%2Fd_livres%2F2010_GM_087_fernandez.pdf&ei=4r31U_zRFKic0AXMvoGYDQ&usg=AFQjCNFVn4rm2Eejh6WmPooXSzPeoO5Bvg&sig2=h_wt1okdBGteEoj-nOrdww&bvm=bv.73231344,d.d2k) qui rapporte que le drilling ovarien est une bonne alternative à la FSH, mais à l’efficacité incertaine dans le temps, et proposé aux patientes SOPK « typiques ». Mais c’est encore une question de pratiques et « d’école »… La bise,

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  3. Pour ma part,a près une OATS sévère détectée chez monsieur, le comptage des follicules antraux a montré entre 15 et 20 follicules par ovaires. La gynéco-endocrino a parlé d’ovaires micro polykystiques, elle a dit que ça compliquerait la FIV mais que c’était bien car je n’avais pas d’autres symptôme : pas de surpoids (IMC à 18,5), pas d’hirsutisme et des cycles de 28 à 30 jrs avec une ovulation vers J18… Je n’ai jamais compris comment c’était possible…

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      1. Bah il semblerait que oui,,ce soit ça. Mais ça ne m’avait pas été expliqué aussi,clairement. On m’avait surtout expliqué les conséquences sur le FIV : risque d’avoir beaucoup de follicules de maturité hétérogène, mauvaise qualité, hyperstim…

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  4. Très intéressant. Je n’avais jamais compris le rapport entre la metformine et le SOPK. C’est chose faite.
    Par contre, je pense qu’il serait bien de vulgariser un peu ce texte pour qu’il puisse être accessible au plus grand nombre.
    Merci pour ce que vous faites!

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  5. Merci pour cet article très complet mais certains termes en effets sont peu accessibles.
    Je suis atteinte du SOPK, sans surpoids, sans hirsutisme, sans hyperinsulinisme. Mes gynécos précédents prenaient ce syndrome comme presque insignifiant et étaient très optimistes sur nos chances de concevoir rapidement.
    Depuis 3 ans, j’ai testé le clomid pendant 12 cycles avec un tiers des cycles ovulatoires seulement, j’ai testé les gonadotrophines pour des IAC avec un protocole standard, 3 des 5 cycles ont dû être annulés pour une absence de réponse ou 3 follicules.
    Nous sommes ensuite passés aux FIV qui je pensais allait solutionner le problème de stimulation dû à mes ovaires, je précise que mon homme est atteint d’une tératozoospermie non sévère (10 % de formes typiques).
    J’ai testé le protocole long agoniste 2 fois, la première je n’ai pas été désensibilisée, la seconde j’étais en hyper réponse donc nous n’avons pas déclenché.
    Ensuite ma gynéco a arrêté la PMA, ce qui finalement n’était pas une mauvaise chose car avec le recul je m’aperçois que les protocoles utilisés pour les IAC ou pour les FIV n’étaient pas adaptés aux OPK.
    La nouvelle gynéco a testé le protocole court antagosniste plus adapté aux OPK et m’assurait qu’il y avait très peu de risque d’hyperstim avec ce protocole d’autant plus que nous avions baissé la dose : résultat hyperstim sévère avec hospitalisation aux soins intensifs … avec un taux d’oestradiol de 3300 le jour du déclenchement.
    Pour la FIV 2 nous avons à nouveau utilisé ce protocole avec une dose plus faible, j’étais encore en hyper-réponse, le coasting a atrésié les follicules et nous avons annulé.
    Pour la FIV2 bis, même protocole, dose plus faible et encore une hyper réponse, un coasting et une ponction de 5 follicules, 3 embryons très fragmentés transférés et pas de grossesse.

    Je me rends à l’évidence que les réponses explosives de mes ovaires font que les ovocytes sont de mauvaise qualité à chaque fois, ce qui fait qu’aucun embryon ne peut être congelé et ceux qui sont transferés malheureusement ne s’implantent pas.

    La gynéco m’a parlé de drilling, mais en précisant bien que c’était risqué puis ne l’envisage plus car mon OPK n’est pas typique et ça lui fait trop peur …

    Pour la suite nous repassons aux IAC avec le protocole step up chronic low dose dont il est question dans cet article avec pour objectif d’avoir plusieurs follicules de bonne qualité.

    Je partage mon expérience pour que les personnes atteintes d’OPK sachent que certains protocoles sont plus adaptés que d’autres, même si ce sont les gynécos qui décident, parfois certains écoutent leurs patientes.

    Heureusement toutes les OPK ne réagissent pas comme moi et certaines sont enceintes très rapidement avec des traitements simples.

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  6. Merci pour cet article (que je découvre avec du retard…)!
    OPk, avec surpoids, hirsutisme ET hyperinsulinisme (il faut toujours faire les choses à fond non?… ^^) je suis en stim simple depuis 9 mois, bonne réponse au niveau des follicules lors des 6 stim, bon taux d’hormones, mais pas de petit pois qui s’installe…
    Passage en IA probable à la fin de ce cycle et je viens de récolter pas mal d’infos!
    Merci encore!

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