Bilans actualisés de l’Infertilité

Bilans actualisés de l’Infertilité

(2011)

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Mahrianne, membre  BAMP nous a proposé un article  complet quant aux examens à réalisés en AMP,  des conseils pratiques, des explications quant aux examens et  leurs importances.

Je vous propose en complément, un article suite à une intervention de :

Ph. Merviel, E. Lourdel, R. Cabry, M. Brzakowski, V. Boulard, F. Brasseur, A. Devaux, H. Copin, Centre d’AMP, Pôle Femme-Mère-Enfant, CHU Amiens

lors des journées JTA datant de 2011, sur ce même sujet.

Il est intéressant de voir l’avis médical,  sachant que nous ne sommes pas égaux sur les examens réalisés dans le parcours AMP, et qu’une liste d’examens, propre à tous les centres devraient être établie, afin d’éviter des erreurs et surtout de perdre notre temps si précieux ….. mais cela pourrait être une question de coût envers la société ?

  • Le bilan de base d’une infertilité comprend
  1. le dosage de la FSH, de l’œstradiol, de la LH et de la prolactine
  2. une hystérosalpingographie
  3. un test de migration-survie des spermatozoïdes
  4. un test post-coïtal de Hühner
  • Le bilan secondaire d’une infertilité comprend
  1. une hystéroscopie
  2. un test de migration-survie des spermatozoïdes
  3. une hystérosalpingographie
  4. un caryotype des deux membres du couple

Résumé :

Le bilan initial d’une infertilité (2 ans de rapports sexuels réguliers sans contraception) peut être pratiqué après 6 mois à 2 ans d’essai et doit comprendre cinq examens : le bilan hormonal féminin (FSH, œstradiol, LH et prolactine), l’hystérosalpingographie, l’échographie pelvienne (avec compte des follicules antraux), le spermogramme-spermocytogramme et spermoculture et le test post-coïtal de Hühner.

Ces examens permettent déjà d’avoir le plus souvent une orientation diagnostique et thérapeutique. Ce n’est que secondairement que seront pratiqués des examens plus spécifiques (AMH chez la femme, test de migration-survie des spermatozoïdes chez l’homme, par exemple). Il faut insister sur le fait qu’aucun traitement ne doit être prescrit sans la réalisation du bilan de base au minimum.

  Introduction :

L’infertilité est l’absence de grossesse après deux ans de rapports sexuels réguliers, sans contraception. On distingue l’infertilité primaire lorsqu’il n’y a jamais eu de conception antérieure, par rapport à l’infertilité secondaire lorsqu’il y a déjà eu grossesse antérieurement, même non évolutive (fausse-couche spontanée ou FCS, grossesse extra-utérine ou GEU). On estime qu’en France 16% des couples consultent au moins une fois pour infertilité (60.000 par an) et qu’un peu plus de 40% entament effectivement un traitement.

L’ancienneté de l’infertilité doit être précisée d’emblée, car elle constitue un facteur pronostique important :

  • En effet dans l’espèce humaine, en l’absence de toute anomalie, les chances de grossesse par cycle (fécondabilité) sont à 25 ans (pour la femme) de 24%, à 35 ans de 12% et à 42 ans de 6% (avec à ces deux derniers âges 30 et 50% de FCS au décours).
  • A 25 ans, si une femme a des rapports sexuels réguliers en l’absence de toute anomalie, ses chances de conception seront de 60% au bout de 6 mois, de 80% au bout d’un an et de 90% au bout de 2 ans. Si la femme a 35 ans, ses chances sont diminuées par 2 et par 4 si elle a 42 ans.
  • Pour Schwartz [1], la fécondabilité en fonction de la durée d’infertilité est chez les couples fertiles de 16% après 6 mois, de 8% après 2 ans et 4% après 5 ans d’infécondité. Inversement, le pourcentage de couples stériles est respectivement de 11, 52 et 89%.
  • En combinant les taux de succès de l’AMP avec les données disponibles sur la fécondabilité, la mortalité fœtale et la stérilité, Blondel [2] évalue les chances de succès d’un couple cherchant à avoir un enfant selon l’âge de la femme au départ :
  • sur 100 femmes cherchant à concevoir à partir de 30 ans, 91 auront un enfant dans les 4 ans sans recourir à l’AMP, 3 y parviendront ensuite grâce à l’AMP et les 6 autres resteront sans enfant ;
  • sur 100 femmes cherchant à concevoir à partir de 35 ans, 82 auront un enfant dans les 3 ans, 4 grâce à l’AMP et 14 resteront sans enfant ;
  • sur 100 femmes cherchant à concevoir à partir de 40 ans, 57 auront un enfant dans les 2 ans, 7 en recourant à l’AMP et 36 resteront sans enfant.

Actuellement, les causes d’infertilité sont féminines dans environ 35% des cas, masculines dans 35%, mixtes dans 20% et l’infertilité est sans cause retrouvée ou idiopathique dans 10% des cas. Il est donc essentiel de connaître les différents stades du bilan d’une infertilité, car il n’est pas question de prescrire systématiquement au couple tous les examens complémentaires mais plutôt d’ordonner ceux-ci en fonction des orientations étiologiques pressenties. Dans cet article nous n’aborderons pas des explorations très spécifiques comme le MSOME par exemple.

 Bilan initial d’une infertilité :

Cinq examens complémentaires de base permettent chez un couple d’obtenir des informations sur près de 90% des causes d’infertilité :

– le bilan hormonal féminin

– l’hystérosalpingographie (HSG),

– l’échographie pelvienne,

– le spermogramme et le test post-coïtal (TPC) de Hühner.

Ils doivent précéder toute prise en charge d’un couple pour infertilité (cas encore trop nombreux de stimulations ovariennes faites sans HSG et spermogramme préalables …).

Lors du congrès de 2008 du collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), un communiqué a été publié sous l’égide du CNGOF, de la fédération nationale des collèges des gynécologues médicaux (FNCGM) et de la société française de gynécologie (SFG), rappelant à tous les médecins la chute de la fertilité avec l’âge de la femme. Ils souhaitent que les professionnels en informent les femmes. Ils rappellent que la majorité des grossesses survient dans les 6 premiers mois et qu’il est donc souhaitable de consulter après 1 an de rapports sexuels réguliers en l’absence de grossesse (avant 1 an en cas de troubles patents). Si la femme a plus de 35 ans, une prise en charge plus rapide est nécessaire et il est conseillé de consulter dès 6 mois. Ces recommandations rejoignent celles de la société américaine de médecine de la reproduction (ASRM) publiées la même année, et de l’agence de la biomédecine en 2009.

A/ Le bilan féminin

Il comprend l’évaluation de la réserve ovarienne par le bilan hormonal et l’échographie, et l’exploration de la perméabilité tubaire par l’hystérosalpingographie.

Le bilan hormonal sera pratiqué au début du cycle menstruel (J2-J3 du cycle) et comprend le dosage plasmatique de FSH, de LH et d’œstradiol, complété en 2ème intention par l’AMH (hormone anti-müllérienne) si la réserve ovarienne est diminuée. Le dosage d’inhibine B est désormais peu à peu abandonné du fait de sa trop grande variabilité. La prolactine sera également dosée avec des conditions strictes de prélèvement : mise en place d’un garrot, pose d’un cathlon avec obturateur, ablation du garrot et attente 30 minutes avant prélèvement au cathlon. Des prises médicamenteuses ou un adénome hypophysaire à prolactine peuvent élever le taux de prolactine et conduire à un dérèglement du cycle menstruel (+/- galactorrhée). Enfin en cas de signes cliniques de dysthyroïdie, un dosage de TSH pourra être effectué.

L’œstradiol (E2) :

Le taux basal d’œstradiol a été proposé comme prédicteur de la réponse ovarienne, à la suite des études d’Evers [3] qui avait montré qu’un taux > 60 pg/ml s’accompagnait d’un risque d’abandon des cycles de stimulation plus élevé et d’un nombre d’ovocytes récupérés plus faibles et de Fratarelli qui avait confirmé ces résultats pour un taux d’oestradiol ≥ 80 pg/ml ou < 20 pg/ml [4]. A l’inverse Ficicioglu [5] a montré que le taux basal d’oestradiol ne diffère pas significativement entre les femmes normo- et mauvaises répondeuses en AMP. Ce marqueur sert surtout à évaluer correctement le taux basal de FSH car un taux plasmatique élevé d’oestradiol (> 70 pg/ml) peut normaliser artificiellement la FSH par effet feed-back négatif.

  La FSH (hormone folliculostimulante) :

Un taux constamment élevé de FSH (> 12 UI/l, à fortiori 15 UI/l) doit faire renoncer à la prise en charge, cependant des taux variables (parfois normaux) sont un signe d’insuffisance ovarienne débutante et devront faire adapter le traitement et interrompre celui-ci en cas de non-réponse. Dans une étude de 212 patientes prises en charge en  FIV, Ashrafi [6] constate qu’un taux ≥ 15 UI/l est associé à un faible nombre d’ovocytes récupérés et un grand nombre de cycles annulés, cependant Klinkert [7] ne retrouve pas ce taux limite. Pour Penarrubia [8] le seuil déterminant l’insuffisance ovarienne débutante se situe plus bas, à 9,5 UI/l.

Nous avons repris de façon rétrospective nos résultats sur les 4 dernières années au CHU d’Amiens. L’analyse a portée sur 1671 cycles de FIV/ICSI ayant conduit à 1463 transferts embryonnaires (87,5%) et 369 grossesses évolutives (25,2%/transfert). Le tableau 1 résume ces données, en considérant les femmes âgées de moins ou de plus de 35 ans et ayant un taux de FSH basal supérieur ou inférieur à 9,5 UI/l, taux limite de FSH décrit par Penarrubia [8]. Il ressort qu’avec une stimulation ovarienne plus forte chez des femmes jeunes (< 35 ans) avec taux de FSH ≥ 9,5 UI/l, les taux de grossesse sont équivalents à ceux observés chez des femmes jeunes avec fonction ovarienne normale, et supérieurs à ceux des femmes ≥ 35 ans avec FSH basal < 9,5 UI/l.

Ces données vont dans le sens de l’étude de Luna [9] qui a démontré que les taux de grossesse étaient meilleurs chez les femmes de moins de 35 ans ayant un taux basal élevé de FSH par rapport aux femmes plus âgées avec un taux normal de FSH, conduisant ainsi les auteurs à recommander une évaluation basée également chez les femmes de plus de 35 ans sur la réponse folliculaire lors des stimulations antérieures et le taux d’annulations, et à ne pas interdire une prise en charge chez des femmes jeunes malgré une FSH élevée. A l’inverse, l’étude d’El-Thoukhy [10] chez des femmes avec FSH > 10 UI/l et/ou mauvaise réponse à une 1ère stimulation ovarienne, divisées en trois groupes (≤ 30, 31-38 et > 38 ans), montre que le nombre d’ovocytes récupérés et les taux de grossesse clinique par transfert sont similaires dans les trois groupes (respectivement 18,2, 15,1 et 13,8%).

  La LH (hormone lutéinisante) :

Une seule étude, celle de Noci [11] a montré qu’un taux de LH < 3 UI/l en début de cycle s’accompagnait d’une diminution du nombre d’ovocytes récupérés. Le dosage de LH sert donc surtout à appréhender le risque de réponse plurifolliculaire à la stimulation de type syndrome des ovaires polykystiques, avec comme conséquences l’hyperstimulation ovarienne et la grossesse multiple. Ainsi le taux de LH (> 7 UI/l) et le rapport LH/FSH > 1,5 ou 2 expose à ces risques.

Le tableau 2 rapporte les résultats de l’étude de Riggs [12] concernant les différents marqueurs statiques et leur liaison avec la réponse ovarienne à la stimulation.

Trois tests dynamiques (au citrate de clomiphène, au agonistes de la GnRH – GAST, à la FSH – EFORT) ont été proposés pour évaluer la réponse ovarienne à la stimulation. Du fait de leur mise en œuvre plus complexe, de leur insuffisante prédictivité et de l’apport du dosage de l’AMH en cas de doute, ils ont été peu à peu abandonnés.

Le compte des follicules antraux (CFA) par échographie vaginale (+/- couplée à une analyse en 3D ou un système informatique type SonoAVC par exemple) est considéré comme un bon marqueur de la réserve ovarienne, et le meilleur pour prédire une mauvaise réponse à la stimulation. Ainsi, Muttukrishna [13] atteste que le CFA peut prédire 89% des mauvaises répondeuses. Scheffer [14] a étudié les différents marqueurs et a conclu que le CFA (entre 2 et 10 mm) était supérieur à la FSH, l’inhibine B, l’oestradiol et le volume ovarien. Une corrélation entre le CFA et l’AMH [15] existe, tout comme une relation avec le type de réponse (tableau 3).

En effet pour Elgindy [16], les bonnes répondeuses ont en moyenne 10,1 +/- 3,0 follicules antraux contre 5,7 +/- 1,0 pour les mauvaises répondeuses. Une attention plus particulière est désormais posée sur les petits follicules antraux (< 5 mm), qui pour Klinkert [7] sont les plus prédictifs de la réponse ovarienne et du taux de grossesse, alors que les plus gros (5-10 mm) demeurent inchangés en nombre jusqu’à 45 ans au moins [17] et sont corrélés avec le taux d’inhibine B et le volume ovarien.

L’échographie permet également d’obtenir des renseignements sur la morphologie utérine (myomes intra-muraux, adénomyose), la présence et la morphologie des ovaires (kystes), l’existence de masses latéro-utérines (hydrosalpinx). Pratiquée après les règles lorsque l’endomètre est fin, elle visualise de plus les processus intra-cavitaires comme les polypes ou myomes.

L’hystérosalpingographie (HSG) apporte de nombreux renseignements sur l’intégrité de la cavité utérine (malformations, synéchies, polypes, myomes, adénomyose), l’état de la partie proximale (infection, endométriose), médiane (tuberculose) et distale des trompes (phymosis, hydrosalpinx). En cas de non injection proximale des trompes avec aspect soufflé de la corne utérine, un spasme doit être éliminé par la pratique d’un cathétérisme tubaire sélectif (salpingographie sélective). De même au niveau distal, la mauvaise qualité du passage péritonéal (ou la rétention du produit de contraste en goutte dans la région péritubaire) peut faire suspecter l’existence d’adhérences péri-tubo-ovariennes.

La pratique de cet examen ne se conçoit qu’en cas de normalité du sperme. Cependant l’HSG comporte de nombreux faux-négatifs (de 2 à 50%) ou faux-positifs (de 15 à 32%), ce qui a poussé de nombreux auteurs à proposer la réalisation d’une cœlioscopie en première intention. Des études ont comparé les résultats de l’hystérosalpingographie avec la cœlioscopie. Dans l’étude de Dhaliwal [18], il retrouve 89% d’anomalies tubaires à l’HSG avec 60% de corrélation avec les lésions retrouvées à la cœlioscopie. Pour Rausmussen [19] le taux de corrélation atteint 66% avec une fréquence plus grande d’anomalies à l’HSG lorsque la femme a des antécédents infectieux. Malgré cela, pour Opsahl [20], bien que 75 HSG étaient normales sur sa série de 278 femmes avec antécédents infectieux, la cœlioscopie retrouvait quand même dans 28% des cas des lésions pelviennes.

Pour nous (comme pour d’autres) la cœlioscopie est indiquée dans le bilan initial d’une infertilité (21), bien sûr en cas d’anomalie révélée par l’hystérosalpingographie, mais également dans les circonstances suivantes :

  • Antécédents infectieux (à fortiori en cas de sérologie Chlamydia positive) et/ou chirurgicaux concernant la région pelvienne (risque adhérentiel important)
  • Infertilité secondaire inexpliquée
  • Infertilité inexpliquée après 37-38 ans (pour choisir entre la réalisation d’inséminations ou un passage direct en FIV)
  • Echecs de 3 à 4 cycles d’inséminations intra-utérines bien conduites (avec stimulation ovarienne et nombre de spermatozoïdes inséminés corrects)
  • La fertiloscopie (ou hydrolaparoscopie par voie trans-vaginale) constitue actuellement une alternative chirurgicale possible à la coelioscopie. Néanmoins, sa place dans le bilan initial d’une infertilité reste à définir.

B/ Le bilan masculin :

Le spermogramme – spermocytogramme reste l’examen essentiel chez l’homme. Il analyse le volume de l’éjaculât (> 1,5 ml), la numération des spermatozoïdes (> 15 millions/ml), leur mobilité (≥ 30 % a + b à la première heure et ≥ 15 % à la 4ème heure) ainsi que la morphologie de ceux-ci (formes normales : > 15 % selon la classification de Cohen-Bacrie ou ≥ 4% selon Kruger). Pour conclure, le spermogramme doit toujours être répété à 3 mois d’intervalle, du fait de la variabilité importante des résultats dans le temps, de la sensibilité de la spermatogenèse au stress (fièvre, fatigue importante), et du délai de fabrication des spermatozoïdes (74 jours). Un bilan infectieux masculin (spermoculture surtout, +/- prélèvement urétral ou PCR sur le premier jet urinaire, ECBU avec recherche de germes banaux, chlamydiae, mycoplasmes) devra être pratiqué de façon simultanée car une infection peut expliquer une perturbation d’un des paramètres du sperme.

C/ Le test post-coïtal de Hühner  :

Le test post-coïtal de Hühner consiste en l’examen au microscope de la glaire en période pré-ovulatoire immédiate, 8 à 12 heures après un rapport sexuel. Normalement, il doit montrer au moins 5 à 10 spermatozoïdes bien mobiles par champ de microscope au grossissement 40. Ses anomalies peuvent être liées à une insuffisance de la glaire (importance du score d’Insler prenant en compte la cellularité, l’abondance, la limpidité, la filance et la cristallisation de la glaire), du sperme ou à un phénomène immunologique, malgré une glaire et un sperme apparemment normal. Très critiqué par les anglo-saxons qui ne le prescrive jamais (car pour eux sans relation avec les chances de grossesse), il reste utilisé dans notre pays pour évaluer l’interaction glaire-spermatozoïdes et orienter si besoin vers une insémination intra-utérine.

Le bilan secondaire :

Il sera orienté en fonction des constations du bilan de base.

Chez la femme

  • L’hormone anti-Müllerienne (AMH) est un marqueur de la réserve ovarienne, plus particulièrement de la quantité et de l’activité des follicules antraux. Comparée à la FSH, à l’inhibine B ou à l’œstradiol, l’AMH a pour avantage une non-variabilité au cours du cycle menstruel, rendant son dosage plus crédible, uniforme et reproductible. De Vet [22] a montré une excellente corrélation entre le taux d’AMH et le compte des follicules antraux (CFA), et Van Rooij [23] a retrouvé des taux d’AMH abaissé chez les femmes « mauvaises répondeuses » (cycles annulés ou < 4 ovocytes récupérés) comparativement aux femmes ayant une bonne réponse à la stimulation ovarienne. Muttukrishna [13] dans une étude comparable chez des femmes > 38 ans et ayant un taux basal de FSH > 10 UI/l, avec < 4 follicules > 15 mm, a montré que l’AMH était un bon marqueur chez ces femmes avec un cutt-off de 0,2 ng/ml, une sensibilité de 87% et une spécificité de 64%.
  • Pour Ficicioglu [5], l’AMH est plus élevée chez des patientes avec une bonne réponse ovarienne (0,67 +/- 0,41 ng/ml) comparativement aux mauvaises répondeuses (0,15 +/- 0,11 ng/ml), conduisant à une VPP de 96,8% et une VPN de 76,9%. Pour La Marca [24], le seuil pour les mauvaises répondeuses est de 0,75 ng/ml. Silberstein [25] détermine lui un seuil à 2,7 ng/ml comme prédictif de la survenue d’une grossesse. Dans notre équipe, nous considérons le taux de 1,6 ng/ml comme le seuil entre une mauvaise et une bonne réserve ovarienne. Rappelons que ce dosage n’est toujours pas remboursé par la sécurité sociale.
  • En cas d’anomalie utérine intra-cavitaire suspectée à l’hystérosalpingographie et/ou à l’échographie, une hystéroscopie diagnostique ambulatoire sera pratiquée. Elle  permet une vision directe de la cavité utérine et des orifices tubaires, corrige les faux positifs de l’HSG (bulle d’air, caillots) et dépiste certaines lésions minimes non vues en HSG (endométrites, dystrophies vasculaires). Elle est indiquée en 1ère intention en association avec l’échographie en cas d’ICSI (permettant ainsi d’éviter la réalisation d’une HSG). Enfin, elle permet la réalisation d’une biopsie d’endomètre (pipelle de Cornier de préférence), soit à la recherche d’une endométrite, soit pour évaluer en fonction de la date du cycle la croissance et la maturation de l’endomètre.
  • En cas de suspicion clinique de SOPK ou d’un rapport LH/FSH > 1,5 ou 2 sur le bilan hormonal féminin de base, on demandera le dosage des androgènes ovariens (testostérone et D4 androstène-dione) et surrénaliens (déhydroépiandrostérone – DHA et sulfate de DHA).
  • Le caryotype féminin sera prescrit en cas de FCS à répétition au 1er trimestre de la grossesse (3 antécédents au moins) ou en cas d’insuffisance ovarienne prématurée (< 40 ans) inexpliquée.

Chez l’homme :

en cas d’anomalies répétées au spermogramme, on prescrira :

  • Un test de migration-survie des spermatozoïdes qui consiste à évaluer le nombre total de spermatozoïdes mobiles et la normalité de ceux-ci après sélection, ainsi que la proportion de spermatozoïdes encore mobiles à 24 heures (survie). Il s’agit du meilleur test prédictif de la fécondance des spermatozoïdes et il permettra de proposer une technique d’AMP en accord avec les résultats (NSMI : nombre de spermatozoïdes mobiles inséminés) : > 1 million de spermatozoïdes mobiles et normaux : insémination intra-utérine (IIU) ; entre 500.000 et 1 million : fécondation in-vitro (FIV) et en-dessous de 500.000 (ou 300.000) : microinjection intra-cytoplasmique des spermatozoïdes (ICSI).
  • La recherche d’anticorps anti-spermatozoïdes fixés sur les spermatozoïdes pourra être faite avant et après migration du sperme (type d’anticorps, localisation, sévérité pouvant indiquer la pratique d’une ICSI). Cette recherche peut être également effectuée dans la glaire cervicale (en cas de présence de spermatozoïdes totalement immobiles dans la glaire et mobiles au spermogramme) ou dans le sérum maternel.
  • Les dosages hormonaux plasmatiques masculins : FSH de base ou sous GnRH (élevée en cas d’insuffisance testiculaire primitive de production des spermatozoïdes ; anormalement basse en faveur d’une insuffisance de stimulation hypothalamo-hypophysaire) et testostérone de base ou éventuellement sous hCG (témoin du fonctionnement des cellules de Leydig), prolactine (pouvant révéler un adénome hypophysaire à prolactine).
  • L’échographie-Doppler testiculaire permet la recherche d’un varicocèle, mesure les testicules et permet de visualiser les différents composants des bourses (épididyme et déférent).
  • La biochimie du sperme permet de déterminer le niveau d’obstruction des voies spermatiques par l’absence de la sécrétion d’amont dans le sperme (fructose pour les vésicules séminales, phosphatases acides pour la prostate, carnitine pour l’épidydime).
  • L’étude du caryotype masculin est indispensable chaque fois que la numération des spermatozoïdes est constamment inférieure à 5 millions/ml, a fortiori en cas d’azoospermie (10% d’anomalies chromosomiques retrouvées dans ce cas, dont le syndrôme de Klinefelter).

En conclusion :

L’infertilité concerne les deux membres du couple. En conséquence, l’exploration de la femme et de l’homme doit se faire de façon concomitante. Cependant, au cours du bilan, la prescription des examens doit être graduelle afin de minimiser la lourdeur des explorations, les coûts pour la société, et d’adapter au mieux la prise en charge du couple.

 Article complet et ses références bibliographiques : Ici

Ph. Merviel, E. Lourdel, R. Cabry, M. Brzakowski, V. Boulard, F. Brasseur, A. Devaux, H. CopinCentre d’AMP, Pôle Femme-Mère-Enfant, CHU Amiens

Source : les JTA.com

Le blog d’un interne en médecine, balance bénéfices/risques des traitements d’amp

FAUST,  membre du collectif bamp, nous propose un article présentant le blog d’un Homme qui parle d’A.M.P., d’un Homme médecin qui parle d’amp !

Bruno Soulié, interne en médecine générale, doit passer par une FIV ICSI pour tenter d’avoir un enfant avec sa femme.

Benoit Soulié est un de ces nombreux internes en médecine qui bloguent sur la toile. Le Bruit des Sabots (http://lebruitdessabots.blogspot.com/) est un journal de bord développé autour de ses perceptions en tant que médecin et « étudiant ». Il se destine à la médecine générale, et pour cela il se forme à beaucoup de spécialisations.  Au fil des stages qu’il a effectué (à titre d’information, les deux derniers étant pédiatrie et IVG si je ne me trompe pas) nous découvrons l’autre côté de l’ordonnance.

Quel rapport avec BAMP! me direz-vous ?

Avant d’être un médecin, il est un homme qui, comme vos compagnons, est touché de près par le manque d’enfant. Situation schizophrénique (médecin-patient) qu’il décrit très bien dans un article intitulé : « pma ou la brutalisation d’un couple » que vous pouvez lire ici.

Je ne le présente qu’aujourd’hui car son blog est avant tout tourné vers ses expériences médicales et pas vraiment son vécu personnel. Mais, dans son dernier article, il parle de son point de vue de  médecin qui s’est posé sur les faits, sur les chiffres de la PMA et qui s’interroge sur la balance bénéfices/risques des traitements de l’infertilité. Je vous laisse découvrir sa démarche et ses conclusions dans cet article du 12 novembre à lire ici.

Faust

 

Sur les conseils de Marjorie, nous ajoutons le lien vers un autre article (qui parle d’AMP) de ce blog écrit par un homme.

Une enquête marseillaise à mener ?

Un article que je viens de lire sur le CECOS de la Conception à Marseille.

Ils parlent de 6 mois d’attente et d’un taux de réussite équivalent à l’étranger (60 %) alors qu’en moyenne en France l’attente est de 2 ou 3 ans et le taux de réussite au maximum de 25 %.

A-t-on des BAMPETTES marseillaises parmi nous ?

Si j’habitais là bas j’irais bien faire ma petite enquête pour leur demander leur secret pour le communiquer aux autres CECOS parce que j’avoue que ça me rend perplexe.

Peut-être qu’il s’agit juste d’un filtrage rigoureux à l’entrée (receveuse jeune ?).

Voici l’article :

Ici sur le site du journal / La Provence

Pourquoi payer cher et partir loin quand vous pouvez bénéficier de la gratuité à domicile ? Ainsi résumé, on pourrait naïvement penser que les couples en mal de bébés comme on dit vulgairement, ceux qui n’ont pas la chance de pouvoir avoir une enfant naturellement doit-on rectifier, manquent sérieusement de jugeote lorsqu’ils décident de se rendre à l’étranger (principalement en Espagne, mais également en Belgique, Grèce, Roumanie, République tchèque…) pour bénéficier d’un don d’ovocytes. « Nous n’avions pas assez de structures impliquées mais les pouvoirs publics ont décidé de plus s’engager, ce qui nous a permis de débuter notre activité à l’automne 2012. Nous avons démarré sans moyens et avec la bonne volonté de toute l’équipe en place, mais nous allons sans doute bénéficier d’un demi-poste de praticien dès cette année« , renseigne le professeur Jean-Marie Grillo, responsable du laboratoire de biologie de la reproduction à l’hôpital de la Conception à Marseille, lequel abrite l’un des 24 Centres nationaux de conservation des oeufs et du sperme humain (Cecos). « Depuis les premières tentatives, 6 bébés sont nés et deux grossesses sont en cours. Notre centre obtient des taux de succès aussi significatifs qu’à l’étranger« , mentionne encore le chef de service qui se félicite même de la recrudescence des donneuses sans qui rien n’est possible.

Pour les receveuses, la joie est immense. Presque indescriptible. Et c’est le plus souvent avec des trémolos dans la voix qu’elles relatent l’aventure d’une vie rendue possible sur leur territoire. Comme Vanessa (*), 28 ans, maman d’une petite fille depuis peu : « Je suis devenue maman d’une petite fille le 5 juin grâce à un don d’ovocytes. Cette solution est intervenue en raison de mes antécédents médicaux liés à une leucémie que j’ai eue dans mon enfance. Lorsque nous avons envisagé d’avoir un enfant avec mon conjoint, on m’a parlé du don d’ovocytes mais ça ne se faisait pas sur Marseille. C’est ainsi que nous sommes allés à Montpellier où l’acte était remboursable mais les délais très longs, de l’ordre de 4 à 6 ans », raconte-t-elle.

« C’était un peu plus court si nous pouvions fournir une donneuse mais de toute façon c’était difficile à avaler. Nous étions anéantis. En 2011, mon gynécologue nous a parlé du fait que les dons allaient être mis en place à la Conception et nous a envoyés là-bas. De fait, nous avons été parmi les premiers couples à profiter du projet dès juin 2012. Ça a été la course contre la montre mais au bout du compte il y a eu cette petite merveille. On m’a transféré deux embryons en septembre et je suis tombée enceinte… Après avoir écarté le risque de fausse couche, on a mis nos parents au courant et ils ont très bien réagi. Je tiens à souligner que notre prise en charge à la Conception a été remarquable du début à la fin, et même jusqu’à maintenant. Une vraie relation humaine a été créée. S’il y a une possibilité, nous donnerons un petit frère ou une petite soeur à notre enfant. On verra bien. Notre cadeau est là, c’est le plus important ».

Sandrine, 30 ans, n’a pas encore eu la chance de vivre ce bonheur. Mais elle s’y prépare sérieusement puisqu’elle est enceinte d’un petit garçon :« Après avoir été suivie à l’hôpital pour une leucémie en 2003-2004, je devais observer une période de 5 ans avant d’envisager de devenir maman. Mais mes seules solutions étaient l’adoption ou le don d’ovocytes. Nous étions prêts pour partir à l’étranger et nous nous étions déjà renseignés sur l’Espagne, même si c’est onéreux. On m’a finalement conseillé l’été dernier d’aller à la Conception, et c’est là que les premières démarches ont commencé, avec les papiers à remplir et les renseignements sur des critères comme le groupe sanguin, la couleur des yeux, des cheveux… Le principe était d’essayer de trouver une donneuse en échange d’un don que l’on recevrait, mais nous n’en avons pas trouvé une. Cela n’a rien changé. Après une attente de 6 mois, on nous a appelés car un transfert était possible », livre-t-elle le sourire aux lèvres.

« Tout ce que nous savons, c’est que notre donneuse qui sera toujours dans notre coeur est âgée de 36 ans. Aujourd’hui, je suis enceinte d’un petit garçon. On lui parlera de tout ça à partir de 2 ou 3 ans comme on nous l’a conseillé. Concernant les proches, nous les avons mis au courant et tous trouvent cela fantastique que je puisse porter mon enfant. »

Dossier : 40 ans des CECOS (3) – Préservation de la fertilité 1re partie

Le thème de cette deuxième journée des 40 ans des CECOS, était : la préservation de la fertilité (féminine et masculine).

Bamp était présent à cette journée, il nous semblait donc important de vous rapporter les éléments importants énoncés par les différents orateurs. Vous trouverez vers le mois de novembre, sur le site des CECOS, les comptes rendus officiels, la présence d’un représentant BAMP, vous permet en quelque sorte de bénéficier d’une information exclusive.

Préservation de la fertilité envisagée selon deux angles :

– dans le cadre d’une indication médicale, avant un traitement lourd et stérilisant (cancers)

– dans le cadre d’un choix de vie

Les orateurs présents ont donc présenté les études faites par leurs équipes ou des équipes étrangères. Voici la liste des orateurs, par ordre de prise de parole.

– Docteur Nathalie HOOG LABOURET, de l’INCA

– Professeur Jean Luc BRESSON, ex. président de la Fédération française des CECOS

– Docteur Daniel OPPENHEIM, psychiatre, psychanalyste

– Professeur Nathalie RIVES, présidente de la Commission scientifique de la fédération française des CECOS

– Docteur Blandine COURBIERE, gynécologue à Marseille

– Monsieur Mathieu KOEHLER, président de Jeunes solidarité cancer

– Madame Cynthia LE BON, du Centre d’éthique clinique de l’hôpital Cochin.

– Professeur René FRYDMAN, gynécologue obstétricien

– Professeur Dominique LE LANNOU, biologiste de la reproduction, vice-président de la Fédération française des CECOS, Rennes

Les notes qui vont suivre (en violet) sont donc une retranscription des propos tenus par ces orateurs. Elles pourront être complétées par les publications ultérieures (novembre 2013) du CECOS. Lorsque c’est nécessaire nous précisons le nom de la personne qui a tenu ces propos. Nos commentaires et explications sont en orange.

L’activité de  préservation de la fertilité a été multipliée par 4 entre 1990 et 2000, mais avec des moyens constants au niveau des équipes des CECOS gérant cette activité. Il y a beaucoup de discussions sur les fondements de cette préservation de la fertilité.

En ce qui concerne « l’auto-conservation » des spermatozoïdes (par exemple avant de débuter un traitement lourd pour soigner un cancer par exemple), les CECOS constatent que moins de 10 % des dépôts seront utilisés. Cela représente 200 naissances par an, représentant donc une activité « marginale » dans les CECOS.

Dans les années 2000, l’activité augmentant, les moyens des centres non, le système atteint ses limites, ce problème se retrouve de façon régulière dans tous les CECOS.

Deux situations existent qui se traitent de façons différentes :

– le don de gamète et l’auto-conservation.

Concernant le don de gamètes, il n’y a pas d’urgence, si l’activité du CECOS s’arrête (vacances, absence de personnel) ce n’est pas un souci. Les recueils peuvent être différés.

Concernant l’auto-conservation, il y a systématiquement urgence à mettre en œuvre les moyens pour aller au bout de la démarche. Un patient qui doit débuter un traitement pour soigner un cancer ne peut pas « attendre » la fin des vacances du CECOS par exemple. Dans ce cas il n’est donc pas question d’interrompre l’activité, mais c’est un problème au regard des centres qui ferment au moment des vacances par exemple.

Lors de la mise en œuvre du premier plan cancer, contenant 77 mesures mais rien sur la qualité de vie du patient, rien sur la préservation de la fertilité. Lors du deuxième plan cancer, idem. Mais les équipes de CECOS, prenant conscience des évolutions techniques et sociales, souhaitent que le troisième plan cancer puisse intégrer des mesures sur la préservation de la fertilité.

En février 2013, l’Agence de biomédecine et l’Institut national du cancer publient un rapport : « conséquences des traitements des cancers et préservation de la fertilité. État des connaissances et propositions »,  » ce document, réalisé dans le cadre d’un accord entre l’Institut national du cancer et l’Agence de biomédecine et grâce à la collaboration des professionnels concernés, a pour objectif de sensibiliser les professionnels de santé du domaine de la cancérologie et de la médecine reproduction aux dernières avancées en matière de préservation de la fertilité. (page 4).

IMAGINER L’ADULTE FUTUR LORS DE L’ANNONCE à L’ADOLESCENCE du CANCER et de la PRÉSERVATION de la FERTILITÉ

Je reprend juste la fin de l’intervention, qui expliquait bien la violence de la proposition de la préservation de la fertilité à des enfants ou des adolescents, jeunes adultes confrontés à l’annonce d’un cancer. Il y a un télescopage temporel entre le désir de mort (annonce du cancer, perspectives impossible)  et le désir de vie (penser l’après, la vie future). De plus parler de sexualité, de parentalité à l’enfant, à l’adolescent avec ses parents dans ce moment très difficile, provoque des situations où la réflexion devient presque impossible.

DE LA CONSERVATION DES SPERMATOZOÏDES à la CONSERVATION DES TISSUS GERMINAUX : 40 ANS DE PRÉSERVATION DE LA FERTILITÉ

Pour parler plus spécifiquement de la préservation de la fertilité masculine. Retour sur l’histoire :

1776 : Spallanzani découvre la mobilité et la congélation des spermatozoïdes

1949  : Smith et Polge utilise ntle terme de vitrification pour leurs travaux

1973 : mise en place au niveau des CECOS de la préservation de la fertilité auprès des adolescents et jeunes adultes malades

1980 : les centres d’AMP font aussi de la congélation de spermatozoïdes, dans le cadre des traitements pour FIV

1998 : début de la congélation des tissus ovariens

2007 : mise en place de la congélation des tissus testiculaires de l’enfant devant subir un traitement contre le cancer

2013  : le journal Libération traite de cette problématique en indiquant que les tumeurs sont moins mortelles et que la préservation est effective

La question de la préservation de la fertilité a donc débuté sur des principes de prévention dans le cadre des traitements lourds pouvant induire une stérilité. Mais actuellement la préservation peut s’appliquer à un champ plus large que le cadre d’une indication médicale.

Concernant la prise en charge médicale du patient il y a eu une grosse progression avec peu de moyens sur l’avant (traitement), pendant, mais il reste beaucoup à faire sur l’après. Sur différents points : stockage des gamètes, l’information relative au stockage, le suivi et l’utilisation par les patients.

Les difficultés restent à traiter : la congélation des spermatozoïdes sur un patient qui est déjà malade. Le prélèvement testiculaire se fait par chirurgie = invasif. La congélation se fait lentement. L’âge limite concernant une future réutilisation. Quid des demandes d’utilisations post-mortem.

Les CECOS doivent encore travailler sur la conservation des gamètes, sur la qualité du sperme avant un traitement et après.

Suite à la loi de 2004, seul un guide de bonnes pratiques existait. Depuis février 2013 un ouvrage commun ABM et INCA existe : « Conséquences des traitements des cancers et préservation de la fertilité. Etat des connaissances et propositions »

En 2011, 3 964 recueils ont été réalisés dans le cadre d’une préservation à cause d’une maladie nécessitant un traitement stérilisant, mais seulement 8 à 10 % seront utilisés.

Les CECOS français forment le seul réseau de préservation de la fertilité, même au niveau international. A l’étranger les patients doivent payer eux-mêmes pour préserver leurs gamètes d’un traitement stérilisant. Il faut que les CECOS français continuent leur recherches pour une meilleure évaluation de la qualité du sperme, pour un meilleur suivi des patients et du stockage des gamètes sur le long terme.

QUELLES STRATÉGIES DE PRÉSERVATION DE LA FERTILITÉ CHEZ LA FEMME CONFRONTÉE AU CANCER ?

La préservation de la fertilité féminine n’est pas aussi simple que la masculine. Il faut résoudre une équation à plusieurs inconnues. Le cancer touche une femme sur 47 avant 39 ans, un enfant sur 440 avant 15 ans.

Les lois de bioéthique de 2004 et le décret d’application de 2008 permettent une nouvelle technique de préservation : la congélation des embryons. Deux autres techniques existent : la congélation des ovocytes et des tissus ovariens. Un questionnaire a été adressé aux oncologues, leur demandant s’ils informaient leurs patientes des risques de stérilité dans le cadre d’un traitement contre le cancer. Il en ressort que majoritairement, les oncologues n’informaient pas leurs patientes, ni des risques liés aux traitements, ni d’une possible préservation de la fertilité grâce à un prélèvement, ni d’un contrôle du niveau de fertilité après un traitement contre le cancer.

Si la réserve ovarienne est suffisante, la préservation de la fertilité peut se faire dans de bonnes conditions grâce à différentes techniques.

  • La congélation des embryons dans le cadre d’une FIV en urgence, mais il faut un couple ayant un projet parental. Le Greco a fait une étude, sur 52 couples, pour 56 cycles de FIV, trois ans après, 11 couples ont engagé une démarche de transfert d’embryons. Cela a donné 3 grossesses, 1 FIV DO, 1 fausse couche, 1 grossesse biochimique. Il reste des questions sans réponse sur l’âge limite d’un transfert d’embryons à partir de 37 ans lorsque l’on connait la durée des traitement pour le cancer du sein par exemple.
  • La vitrification des ovocytes matures, après la puberté. La France est le dernier pays du monde à utiliser cette technique. Peu de données sont donc disponibles concernant son utilisation dans le cadre de l’onco-fertilité. La vitrification ovocytaire rend-elle obsolète la congélation embryonnaire ? Cette technique apporte 30 % de grossesses.
  • La cryoconservation avant la puberté et avant un traitement stérilisant. Technique simple qui nécessite 25 à 48 heures d’hospitalisation. Le prélèvement des tissus ovariens permet de recueillir beaucoup de follicules, mais ils ne sont pas mûrs. La difficulté vient de la nécessité de faire mûrir ces follicules par la suite. Cela fonctionne très bien chez la souris, bien chez les primates, mais rien encore chez les femmes. En 2013 de nombreuses études internationales sont encore en cours. En France, la recherche est bloquée par les lois de bioéthique, pourtant les patientes sont en demande. Pouvoir faire des greffes de tissus ovariens pour relancer la folliculogenèse in vivo. Il faut 4 à 6 mois pour retrouver une fonction ovarienne. Le docteur Pascal PIVER à Limoges est très au fait des naissances et où elles se sont déroulées. Mais il manque quand même un recueil officiel des naissances suites à ces techniques. En France 1 800 patientes ont utilisé cette technique, mais officiellement seulement 4 naissances. La maturation folliculaire peut se faire in vitro, mais très peu de centres pratiquent cette technique et aucune naissance n’est encore arrivée.

L’information est difficile à faire passer clairement, même si les médias disent que la vitrification est une technique simple. Il faut notamment tenir compte du délai pour réaliser une FIV après un traitement, cela nécessite une consultation pluridisciplinaire (oncologues, gynécologue, AMP).

Enfin, je voudrais lancer un cri, pour que l’acronyme Ovocytes soit ajouté dans CECOS.

PRÉSERVATION DE LA FERTILITÉ, LE POINT DE VUE DES PATIENTS, intervention de Monsieur Mathieu KOEHLER, président de Jeunes solidarité cancer.

La fertilité et la sexualité intéressent les adolescents. Cela fait partie de la construction de la vie, mais il est très difficile de se projeter dans ces perspectives de vie, quand l’annonce de la maladie, du cancer vous plonge dans un grand désarroi. Nous constatons que les équipes soignantes n’ont pas encore tous les outils pour parler simplement de ces questions avec les adolescents malades. Jeunes solidarité cancer souhaite en parler, nous avons été audités pour le prochain plan cancer. C’est une chance de savoir que l’on peut, malgré la maladie et le traitement, conserver son sperme pour fonder une famille dans l’avenir. Savoir que l’on a cette possibilité c’est formidable, pouvoir avoir des enfants malgré le cancer. Une des recommandations les plus importantes que nous soutenons pour le prochain plan cancer, c’est d’offrir l’opportunité de pouvoir conserver ses gamètes, et ce malgré une mauvaise répartition sur le territoire des lieux proposant cela.

PRÉSERVATION DE LA FERTILITÉ ET CONSERVATION D’UN QUESTIONNEMENT ÉTHIQUE

L’éthique appartient à tous. Comment respectons-nous l’autonomie du patient ? Lorsque les patients reviennent demander l’utilisation de leurs gamètes dans des situations particulières. Les évolutions techniques et les évolutions sociétales imposent que nous repensions les fondamentaux, il ne faut pas se satisfaire des règles de bioéthique, des guides de bonnes pratiques.

Suite des notes prises sur cette journée dans un prochain article. Le thème de la deuxième partie de la matinée s’intitulait : « Autoconservation hors indication médicale ou le mythe de l’éternelle jeunesse », interventions du professeur René FRYDMAN et du professeur Dominique Le LANNOU. L’un pour et l’autre contre. Dans ce prochain article vous trouverez aussi les notes prises l’après-midi : La recherche et le futur…