Fausses couches – une étude alarmante ?

« Une nouvelle étude menée à l’université de Lund (Suède) par Emma Råsmark Röpke, gynécologue-obstétricienne (Fédération Nordique des sociétés d’obstétrique et de gynécologie) et doctorante montre que la part des femmes qui font 3 fausses couches ou plus d’affilée a augmenté de 58 % en 10 ans. (2002-2013). Le facteur explicatif le plus probable est l’environnement au sens large du terme« .

Merci à Barbara, qui vit en Suède pour cette information. Qui nous permet de vous rappeler que notre association remet depuis plus de quatre ans, maintenant, les questions liées à l’infertilité et la stérilité dans un contexte environnemental. La hausse des situations d’infertilités étant liées à un croisement de deux tendances, l’une « sociale » (familles recomposées, âge de la première maternité qui augmente) et l’autre « environnementale » (baisse de la quantité et de la qualité des spermatozoïdes, impacts délétère pour nos gamètes, celles de nos enfants des perturbateurs endocriniens).

S’il est assez simple d’évaluer le volume et la qualité des gamètes masculine, les gamètes féminines sont beaucoup moins accessibles. Mais pourquoi serions-nous à l’abri de l’effet délétère du bain chimique dans lequel nous baignons quotidiennement ?

Cette étude semble vouloir s’intéresser à mettre en évidence le lien entre les fausses couches à répétition et la dégradation de l’environnement. Pour l’instant, toutes les preuves ne sont pas scientifiquement faites. Travail sur le long terme, qui doit trouver aussi un biais pour isoler, certains indicateurs, car tellement d’éléments constituent « l’environnement ».  « D’ailleurs, la récolte de ces types de données par le passé est déterminante sur les résultats de l’étude. Est-ce qu’on mesurait le nombre de FC dans les années 80, 70, 60, etc. ? Les femmes, partageaient-elles ces informations ? Consultaient systématiquement ? Sous-entendu, le corps médical avait-il même la possibilité de récupérer des données ? »

Les questions environnementales sont un des éléments dont il faut tenir compte. Et dont l’impact négatif sur nos capacités de reproduction, nous semble une évidence, mais ce point de vue ne semble pas partagé par tous.

C’est pour cette raison que les premiers articles de notre manifeste, portent sur ces aspects. Egalement pour cette raison que nous avons adhéré au Réseau Environnement Santé, car pour nous la protection de notre santé reproductive et celle de nos enfants passent par une prise de conscience des populations, la mise en place de politiques et de comportements protecteurs vis à vis de nos capacités de reproduction.

C’est pour cette raison que nous nous mobilisons au côté du R.E.S pour une grande loi de Santé Environnementale pour 2018 ou 2019.

 

SOURCE =  NCBI, National Center for Biotechnologie Information article en date du 18 août 2017.

INTRODUCTION:
The aim of this study was to estimate the incidence of recurrent pregnancy loss (RPL). The prevalence of RPL defined as three or more consecutive miscarriages before gestation week 22, is often stated to be 1%. To our knowledge no study has estimated the incidence of RPL, which might be more informative and clinically relevant than the prevalence.
MATERIAL AND METHODS:
This retrospective register-based study was conducted from 2003 until 2012 in Sweden with data provided by the Swedish National Board of Health and Welfare. In all, 6852 women were registered with the diagnoses of RPL in the National Patient Register. The incidence of RPL is the number of new women receiving the RPL diagnosis per year in the numerator and population at risk in the denominator.
RESULTS:
For each year, from 2003 to 2012, the incidence was calculated in two different risk populations: [1] all women aged 18-42 years, and [2] all women registered as being pregnant (deliveries or miscarriages). The average incidence in the study period was 53 per 100 000 (0.05%) in women aged 18-42 years and 650 per 100 000 (0.65%) in women who had achieved pregnancy in the period. The incidence of RPL in the two risk populations increased by 74 and 58%, respectively, during the study period.
CONCLUSION:
This study suggests that the incidence of RPL increased during the 10-year period studied. Causes can only be speculated upon in this study design, but might be associated with environmental changes, as the increase was fairly rapid.
© 2017 Nordic Federation of Societies of Obstetrics and Gynecology.
KEYWORDS:
Recurrent pregnancy loss; abortion (habitual); epidemiology; incidenc

Expliquer l’inexpliqué ?

En France, l’infertilité est caractérisée d’inexpliquée dans 10 % environs des situations. C’est bien trop souvent, une formule qui loin d’aider les patients infertiles, les plongent dans un grand désarroi. Car sans explications, que faire ? Quel traitement prendre ? Comment faire aboutir le projet de maternité ? Les médecins disent que tous les paramètres sont normaux et qu’il n’y a aucune explication à l’infertilité. Mais pour autant aucune grossesse ne débute et l’AMP ne peut rien faire……. Les couples se trouvent face à plusieurs vides : l’enfant qui ne vient pas, infertilité qui ne s’explique pas, la médecine qui ne peut rien faire. Les émotions comme l’injustice, la colère, la culpabilité peuvent en être renforcées. Pourtant, ce qui ne s’explique pas aujourd’hui, pourrait s’expliquer demain, nous disons toujours que l’infertilité est dite inexpliquée « en l’état actuel des connaissances de la science ».

La science justement, fait des découvertes ! Des chercheurs Italiens ont observé la présence d’un virus dans l’endomètre de certaines femmes infertiles. Ce virus fait partie des virus Herpès humain de type 6. Les chercheurs ont réalisé une étude à une petite échelle qui leur a permis de mettre en évidence un lien entre l’infection par ce virus et une situation d’infertilité chez les femmes infectées.

Pour le moment, c’est une étude sur un petit nombre de femmes, elle doit être confirmé par des études sur une cohorte plus importante. Mais c’est quand même, de notre point de vue, un sérieux pas dans la compréhension de l’infertilité inexpliquée et dans la compréhension de ce que les médecins continuent à appeler la boite noire : c’est à dire l’utérus et les interactions utérus/embryons.

L’équipe Italienne a aussi mis en évidence un taux d’œstradiol plus élevé chez les femmes infertiles ayant participé à leur étude. Les femmes infectées par le virus HHV-6A avaient un taux d’œstradiol supérieur aux femmes (infertiles) non infectées. Ils pensent que cette infection virale à un impact délétère sur la fertilité féminine.

L’infection viral déclenche une « réponse immunitaire anormale ce qui induit un environnement utérin dysfonctionnel non propice à l’implantation d’un embryon« .

Cette information sortie au mois de juillet, nous semble importante, car elle ouvre des perspectives de compréhension et de traitement pour les femmes dites en « infertilité inexpliquée ».

Cette étude, dont nous parlerons avec les médecins que nous allons prochainement rencontrer lors des FFER à Paris, relance, toujours de notre point de vue, la pertinence des biopsies de l’endomètre qui sont proposées dans le cadre de deux protocoles Français : MATRICELAB et WIN TEST. Ces deux protocoles, permettent d’évaluer d’un point de vue immunologique et génétique, le niveau d’inflammation de l’endomètre et sa potentielle réceptivité. Malheureusement, ces examens ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale et ne font pas consensus chez les médecins AMP. Les médecins ne sont pas d’accord sur leur efficacité à porter un diagnostic et à proposer un traitement permettant l’arrivée d’une grossesse.

Mais pour nous c’est un élément que l’on ne peut pas négliger, c’est pour cette raison que dans le Manifeste de notre association, nous demandons que ces examens soient généralisé (en cas de nécessité) et remboursés.

Source le site PLOS ONE, article en anglais

Protocole FAMIOP – PMA de la Salpétrière

Protocole FAMIOP – PMA de la Salpétrière

Le Service d’Endocrinologie et médecine de la Reproduction conduit une étude dans le champs de l’insuffisance ovarienne familiale. Le recrutement est en cours, aussi vous pouvez participer dès lors que vous correspondez aux critères ci dessous.

Une Analyse génétique des cas familiaux d’insuffisance ovarienne prématurée est en cours à l’hopital de la Salpétrière, dans le Service d’Endocrinologie et médecine de la Reproduction .

Cette étude a pour but d’identifier et caractériser les gènes responsables de l’insuffisance ovarienne prématurée dans sa forme familiale afin d’améliorer la prise en charge et le diagnostique de cette pathologie.

Il s’agit d’un recrutement national dans différents centres de référence dont le notre à la Pitié Salpêtrière.

Ce protocole concerne une population de 20 familles regroupant dans une même famille : plusieurs cas d’insuffisance ovarienne et des sujets masculin ou féminin non atteints.

La durée de participation à l’étude est d’une journée et consiste en un examen clinique et un prélèvement sanguin pour l’analyse génétique après obtention de votre consentement.

Conditions de participation :

  • Au moins 2 cas d’insuffisances ovarienne dans la famille prouvée par :
    • Aménorrhée avant l’âge de 40 ans
    • Taux de FSH > 30 mUI/ml
    • Origine Caucasienne
  • Apparenté non atteint des patientes (homme ou femme de la famille)

si vous êtes dans ce cas, et que vous souhaitez participer à cette étude, voir le contact ci-dessous :

Contacts :
Jérôme DULON
Tél : 01 42 16 02 11
Fax : 01 42 16 02 85
Courriel : jerome.dulon@psl.aphp.fr

Courriel de l’étude : iop.pitie@psl.aphp.fr

Infertilité : une possible influence du cholestérol ?

Bon, qu’un magazine destinée aux mamans, Neuf mois, s’intéresse à l’infertilité, c’est assez rare pour être noté et même encouragé !

Cet article relate l’impact du cholestérol sur la fertilité féminine, telle qu’identifié par une étude récente.

Une fois de plus, BAMP ne souhaite culpabiliser personne et surtout pas celles qui auraient quelques kilos superflus, surtout quand ceux ci sont la conséquence d’un parcours PMA et ce n’est pas rare….

Donc, voila, une information de plus, qui nous donne une piste (on cherche toujours le pourquoi…) et peut être un angle d’attaque si ce fameux cholestérol est présent chez nous. Après tout, ce qui est important dans ce parcours d’infertilité c’est aussi d’arriver à prendre soin de soi et de ce corps qui nous trahit. C’est toute l’ambivalence de l’infertilité féminine. Chouchouter malgré tout ce corps qui désobéit car un jour, oui, il portera, nous l’espérons cet enfant tant attendu et ce corps c’est le seul qu’on ait à disposition et qu’on le malmène souvent.

 

Un petit dosage, au cas ou ?

 

Infertilité : et si c’était la faute au cholestérol ?Il y a bien des raisons qui font qu’un couple rencontre des difficultés de procréation. Mais l’une est assez inattendue : l’excès de cholestérol ! Eh oui, il semblerait que cela affecte la fécondité selon une étude scientifique parue le 20 mai dans leJournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism. Connaissez- vous votre taux de cholestérol ? Si vous souhaitez concevoir un bébé, il vaudrait mieux surveiller tout ça. Parce que, selon une étude médicale tout ce qu’il y a de plus sérieuse et officielle, les couples dans lesquels au moins un des conjoints présente un niveau de cholestérol trop élevé mettront plus de temps à concevoir un bébé.

L’homme moins concerné par l’infertilité

L’étude a été conduite auprès de 500 couples entre 2005 et 2009. Pendant un an, ils ont fait ce qu’il faut pour concevoir un bébé et les chercheurs, de leur côté, analysaient régulièrement leur taux de cholestérol dans le sang. Evidemment, en fonction de l’âge, de l’IMC, de l’éthnie et du niveau socio-culturel des participants à l’étude, des différences pouvaient intervenir. Mais cela n’a pas pour autant changé les constatations : les taux de cholestérol ont bel et bien un rôle à jouer dans le délai de conception. Surtout si les deux partenaires ont un taux trop élevé : dans ce cas, la fécondité est réduite et le couple devra se montrer très patient et persévérant. Si la femme est la seule à avoir un taux de cholestérol élevé, même constat : patience et persévérance ! En revanche, lorsque seul l’homme est concerné par un taux important de cholestérol, le délai est moindre.

 

Encore une affaire d’hormones !

Les conclusions des chercheurs signataires de l’étude tombent sous le sens : régime et activité physique avant conception et maintien d’une hygiène de vie pendant toute la période où le couple espère concevoir un bébé (et après, c’est conseillé aussi !). Reste à savoir pourquoi le cholestérol freine la fertilité à ce point ? Sans doute parce que le cholestérol sanguin joue un rôle dans la fabrication des hormones sexuelles (testostérone et oestrogènes) et qu’il a donc, de fait, une action sur la fertilité. Il faudra attendre de nouvelles études pour en savoir plus. En attendant… si vous avez trop de cholestérol et souhaitez avoir un bébé, au régime, c’est une des conditions pour être peut-être enceinte plus rapidement !

 

L‘article est ICI.

Un autre article complète le propos, il est à lire ICI. 

 

Et le résumé de l’étude en question ICI

 

 

 

Ovaires polykystiques : Evaluation d’une prise en charge pas à pas de l’infertilité

Evaluation de la prise en charge du syndrome des ovaires polykystiques

PCOS-3-FR

 

Le sujet ici abordé est le syndrome des ovaires multipolykystiques, appelé aussi dystrophie ovarienne ou syndrome des ovaires polykystiques. Il est considéré, comme la pathologie la plus fréquente et la 1ere cause d’infertilité chez une femme.

Elle se traduit par une anovulation, de troubles du cycle  et d’hirsutisme.

Voici un article complet à ce sujet  de  Géraldine Porcu – Buisson de l’ Institut de Médecine de la Reproduction – Marseille  :

L’article dans son intégralité, ainsi que ses références bibliographique, se trouve sur le site des les JTA  Ici.

Introduction :

Le syndrome des ovaires multipolykystiques (PCOS) a été pris en charge chirurgicalement à partir des années 30 et était le premier traitement proposé chez ces patientes infertiles. La résection cunéiforme emportant un volume important de l’ovaire, favorisant les adhérences post opératoires mais aussi une incompétence ovarienne a ensuite laissé la place au citrate de clomiphène et aux gonadotrophines. Cependant le traitement chirurgical conserve ses indications. De  nouvelles techniques chirurgicales s’appuient sur la physiopathologie de ce syndrome et permettent aussi d’en diminuer les risques.

Physiopathologie du Syndrome des ovaires multipolykystiques :

Il s’agit du désordre endocrinien et métabolique le plus fréquent qui touche 5 à 15% des femmes en âge de procréer. C’est l’anovulation de type II de l’OMS.

L’origine génétique est vraisemblable avec plusieurs gènes candidats. Ce syndrome est caractérisé par 2 des 3 critères suivants (Consensus de Rotterdam) (2) (3)

–      Irrégularité menstruelle avec anovulation ou oligo ovulation

–      Hyper androgénie clinique et/ou biologique

–      Présence de >12 (19?) de 3 à 9 mm sur chaque ovaire (ou volume>10ml)

En termes de réponse ovarienne à la stimulation, il est unique en son genre : Initialement lente mais explosive plus tard dans le traitement avec des seuils de FSH difficiles à déterminer, une réponse multifolliculaire plus fréquente associée à des anomalies de la folliculogenèse, des risques d’hyperstimulation ovarienne plus importants et des risque de grossesses multiples.

Le mécanisme de réponse multifolliculaire  est lié à plusieurs facteurs :

•       Pool de follicules recrutables  X 2-3

•       Feed back négatif sur LH et FSH (Production excessive et non cyclique d’oestrogènes)

•       Hyperplasie du stroma (cellules thèque interne) d’où sécrétion d’androgènes élevée  sous l’action de la LH. Les androgènes ont une action paracrine avec élévation des concentrations locales en œstrogènes et stimulation des récepteurs de la FSH. Se crée un cercle vicieux : l’hyperandrogènie favorise l’obésité abdominale, l’obésité abdominale favorise l’insulino résistance, l’insulino résistance favorise l’hyperinsulinisme et l’hyperinsulinisme favorise l’excès de sécrétion des androgènes.

•       Hyper insulinisme  présent dans 80% des PCOS obèses et 40% des PCOS à poids normal. Il est responsable de l’augmentation de la capacité des CG à répondre à la LH, de l’élévation de la biosynthèse des androgènes et de la diminution de la SHBG hépatique, de l’altération de l’axe hypothalamo-hypophysaire (mécanisme direct via la synthèse hypothalamo hypophysaire des gonadotrophines et indirect via les androgènes). Il agit par action directe et indirecte (métabolisme glucidique) sur la folliculogenèse avec arrêt de la croissance folliculaire des follicules > 5-8 m

•        Inhibition de l’action de la FSH sur la croissance folliculaire par l’AMH

•       Seuils de FSH plus élevés avec une résistance aux gonadotrophines associée à une résistance à l’insuline, variables d’une patiente à l’autre qui dépendent aussi  du BMI (Absorption et clairance des gonadotrophines).

Le bilan clinique et diagnostique :

permettront  d’apprécier la présence de ce syndrome, sa sévérité et l’association à un syndrome métabolique.  Il comprend outre l’examen clinique, la pesée au cabinet divers dosages biologiques  tels l’AMH (>5ng/ml) bien que Hors nomenclature en France (43 euros), un bilan hormonal complet avec dosage des androgènes et un bilan métabolique à la recherche d’intolérance au glucose et de facteurs de risque cardiovasculaires. Le CFA (>12/19 FA/ovaire) achèvera le bilan.

Stratégie thérapeutique : Prise en charge pas à pas :

La stratégie du traitement tend à agir sur chacun des protagonistes impliqués dans la réponse multifolliculaire.

1-    Lutte contre l’obésité et l’hyper insulinisme :

L’obésité aggrave le phénotype PCOS.

a-     Diminuer l’obésité est l’étape essentielle et indispensable dans la prise en charge pré – conceptionnelle.   Aucun régime n’est supérieur à un autre dans la littérature. La perte de poids trop rapide doit être évitée, un délai de 6 à 12 mois est recommandé. Une balance énergétique négative doit être maintenue (Diète calorique – Exercice physique) de même, une surveillance, un  accompagnement voire un coaching semblent indispensables.

La perte de poids entraîne une diminution de l’insulino résistance, une augmentation des ovulations spontanées, une diminution du risque d’avortements spontanés, une diminution des doses requises (Mulders et al. Hum. Reprod. Update, 2003), une diminution de la durée de stimulation, une diminution du risque de réponse explosive. Une perte de 5 à 10% peut suffire à améliorer le profil hormonal, les cycles et la fertilité.

La chirurgie bariatrique peut être indiquée en cas d’obésité morbide (BMI > 40 ou >35 et conséquences), ou échec de plusieurs régimes ou récidive à la suite de plusieurs régimes.

La majorité de perte de poids (15 à 30%) s’effectue dans l’année qui suit le traitement et est le plus souvent pérenne. Elle permet la restauration de cycles ovulatoires et une fertilité naturelle.

Elle permet aussi une réduction des co morbidités comme le diabète, l’hypertension artérielle sur 3 RCT et 3 études prospectives rapportées dans une revue de la Cochrane.

Elle diminue les risques obstétricaux comme le diabète gestationnel, la macrosomie, l’hypertension gravidique mais en revanche, les RCIU semblent plus fréquents. Le rapport de l’HAS de janvier 2009 fait la Synthèse des recommandations françaises et internationales (Recommandations HAS janvier 2009) :

•       Rechercher systématiquement une grossesse chez les femmes en période d’activité génitale avant d’opérer, la chirurgie bariatrique est contre-indiquée chez les femmes enceintes

•       Eviter une grossesse après chirurgie bariatrique jusqu’à ce que le poids soit stabilisé (période de 12 à 18 mois)

•       Chez les femmes opérées, en période d’activité génitale, il est recommandé de prévoir systématiquement une supplémentation en folates. (Brewer et al., Reproduction, 2010)

•       Une évaluation diététique doit être effectuée avant toute grossesse programmée ou au tout début de la grossesse

•       En cas de grossesse, il est recommandé de supplémenter les femmes enceintes en fer et folates, vitamine B12, vitamine D ou calcium.

•       Chez les femmes porteuses d’anneaux, l’ACOG (American college of obstetricians and gynecologists) recommande :

•        d’informer les patientes du risque de grossesse non désirée

•       de faire suivre les patientes par leur chirurgien durant la grossesse car des ajustements de l’anneau peuvent être nécessaires.

La Metformine : Aucune étude n’a démontré l’efficacité de la metformine pour éviter une réponse multifolliculaire et une grossesse multiple. Elle est recommandée dans le Consensus de Thessalonique s’il existe une intolérance au glucose. (7)

2-    Première ligne de traitement : Diminuer l’hyperoestrogénie

a- Le citrate de clomiphène est le traitement de première intention dans l’induction de l’ovulation d’une patientes PCOS.

Il agit en bloquant les oestrogènes par inhibition compétitive au niveau des récepteurs entraînant ainsi une augmentation de LH et FSH par accélération de la fréquence des pulses de GnRH. Cependant, sa demi vie longue (5j) altère le rétrocontrôle négatif de l’E2 sur FSH altéré d’où développement de plusieurs follicules mais pic ovulatoire de LH maintenu.

La dose est de 50 à 200 mg/j  avec un début entre 2°- 5°j et pendant 5j. Les chances d’ovuler ont multipliées par 7 et  de grossesse par 6.

Les taux de grossesse multiple: 8%, de grossesse triple et plus 1%,  d’ovulation entre 70 et 80%, de grossesse 20% par cycle et 45% par patiente.

Une patiente sur 4 n’ovulera pas sous CC. La surveillance de l’induction est impérative par échographie et dosages hormonaux.

Lorsque les patientes développent une résistance au Clomid®, le Consensus de Thessalonique recommande l’utilisation de gonadotrophines ou le drilling ovarien laparoscopique.

Nous évoquerons en premier lieu le drilling paraissant plus proche de la, physiopathologie et comportant peu d’effets adverses.

3-    La réduction du nombre de follicules et de la LH

Le drilling ovarien agit par le biais de la diminution de la LH et androgènes (action sur le nombre de follicules, cellules thèque interne, production, d’AMH). Il semble rétablir un environnement plus favorable à la maturation folliculaire.

Il a été proposé en 1984 par Gjonaess qui reportait des taux d’ovulation et de grossesse remarquables (92 et 58% respectivement). Aucune n’a comparé le drilling ovarien contre placebo.

Dans la comparaison drilling /Gonadotrophines, 5 RCT (338 patientes résistantes au CC) ont comparé le drilling à l’induction de l’ovulation par gonadotrophines : Qualité de vie, taux d’ovulation, taux de FCS,  taux de naissance vivante sont identiques mais il existe une réduction significative du taux de grossesse multiple 1% dans le groupe drilling versus 16% dans le groupe gonadotrophines [OR 0.13, 95% CI 0.03 to 0.52]. (Farquhar et al., Cochrane 2007)

Dans un RCT mené  sur 3 ans ,168 femmes résistantes au CC ont été traitées soit par drilling puis par CC ou FSH ou FIV soit d’emblée par FSH de 1998 à 2001. Elles ont ensuite répondu à un Questionnaire en 2009 portant sur les Grossesses (naissances vivantes, multiples, GEU etc..) et les Cycles menstruels

      L’analyse des résultats révèle :

·      Pas de différence significative dans les taux de grossesse

–      RR=1,1 IC [0,92-1,2]

·      Une femme sur deux (47%) obtient une première grossesse spontanément après le drilling contre 34% dans le groupe FSH, une femme sur trois une seconde.

–      RR= 0,69 IC [0,55-0,88]

·      Pas de différence significative dans le taux de grossesses multiples bien que toutes celles qui aient été obtenues le soient après FSH

–      RR= 0,65 IC [0,25 – 1,6]

La technique chirurgicale recommande :

* Trous de 4 à 5 mm

* Soit 40 W par trou

* Pendant 4 secondes

·      Les risques sont les adhérences, l’atrophie ovarienne  mais  existe peu de complication en fertiloscopie.

·      Les facteurs prédictifs de succès :

* Concentrations élevées de LH

* Durée infertilité < 3 ans

* Aucun autre facteur d’infertilité associé

·      b- Les gonadotrophines:

 La dose initiale recommandée a fait l’objet de nombreux travaux. Elle tient compte du CFA, IMC et âge de la patiente.

Plusieurs modèles ont été proposés :

•       (4xBMI) + (32x Resistance au CC (oui=1 /non=0) + (7xIGF1) + (6xFSH) – 51 (Imani et al., Fertil. Steril., 2002)

•       C. Avril (SMR 2011)

–      Test au CC

–      Poids

•       Normal CC+: 75UI

•       Normal CC-: 75 – 112,5 UI

•       Obèse CC+: 75-112,5 UI

•       Obèse CC- :100 – 150 UI

•       Dans tous les cas, la prudence est de ne pas hésiter à annuler , surtout si la patiente est jeune lorsque l’induction a entraîné :

–      Plus de 2 follicules > 16mm  ou

–      Plus de 1 follicule  > 16 mm et 2 follicules > 14mm

·      Protocole step up chronic low dose : (JN Hughes)

Ce protocole a pour but de découvrir le seuil individuel de FSH  (Apparition d’un follicule de 10 mm à S7) et maintenir de la dose jusqu’au déclenchement.

Dans le cas contraire, la  dose est maintenue identique jusqu’au nouveau contrôle à J14 puis augmentée par paliers de 50% jusqu’à obtention d’une réponse.

Le risque de grossesses multiples est moindre lorsque l’on compare aux protocoles avec adaptation faite au 7° jour et le risque est aussi  amoindri  en comparaison avec la réalisation de paliers de 100%.

La réponse est  mono folliculaire dans 70% des cas, le taux de grossesse par cycle 20% et taux de grossesse multiple 5,7%.

·      Protocole step up séquentiel :

La dose de FSH choisie est légèrement supérieure ou égale au seuil déterminé sur le 1° cycle.  La dose est diminuée quand follicule est sélectionné. Ainsi, il existe une diminution de nombre de follicules intermédiaires et du risque de grossesse multiple

·      Les protocoles Step down ne sont pas recommandés dans ce cas car trop pourvoyeurs de grossesses multiples.

·      Les protocoles associant les antagonistes n’ont pas fait la preuve à ce jour de leur efficacité dans la prévention des grossesses multiples chez les patientes PCOS.

4- Aide Médicale à la Procréation :

a-    Les inséminations intra utérines

L’association d’inséminations intra utérines au traitement inducteur de l’ovulation n’a pas fait la preuve de sa supériorité par rapport à l’induction simple lorsque la cause de l’infertilité est essentiellement une anovulation de type IIb.

b-    La fécondation in vitro

L’anovulation isolée n’est pas une indication de fécondation in vitro. Cette technique d’AMP est indiquée lorsqu’il existe un facteur d’infertilité associé (tubaire ou masculin) ou en dernier recours lorsque les traitements de première et seconde ligne se sont soldés par des échecs.

Le risque de grossesse multiple dans ce cas peut être contrôlé par le nombre d’embryons transféré.

Le risque majeur de ces traitements chez la patiente PCOS est l’hyperstimulation ovarienne.

Plusieurs protocoles peuvent être proposés:

* Les protocoles longs ne donnent pas des résultats comparables entre PCOS et indication tubaire en ce qui concerne les risques d’annulation qui sont plus importants pour les PCOS bien que les paramètres biologique, les chances de grossesse par ponction le soient.

* Les protocoles antagonistes

Ils permettent une durée de stimulation courte, des doses utilisées plus faibles avec des taux comparables de grossesses cliniques. L’incidence combinée de l’hyperstimulation modérée et sévère est plus faible avec les protocoles antagonistes. Le déclenchement peut se faire dans ce type de protocole avec un analogue agoniste de la LHRH. l antagoniste peut être introduit selon un protocole fixe ou flexible ou encore des U2 de la stimulation.

Il semble recommande en 2013 de donner la priorité aux protocoles courts antagonistes chez ces patientes compte tenu de leur efficacité et de la diminution des effets secondaires dont ils sont responsables.

En ce qui concerne la technique de fécondation in vitro, deux études ont montré que l’ICSI n’améliorait ni la qualité ovocytaire ni les taux d’implantation dans cette indication.

Conclusion :

La prise de mesures hygièno diététiques est un préalable indispensable à la prise en charge des patientes PCOS associée à l’évaluation de la sévérité du phénotype (obésité, hyperandrogénie, insulino résistance, risque métabolique). L’excès du nombre de follicules sera évalué par le compte de follicules antraux et l’AMH.

Le Citrate de Clomiphene est le traitement de première intention, le bilan du couple achevé.

L ‘ Adjonction de metformine n’ est réservée qu’aux patientes qui présentent un hyperinsulinisme

Le Drilling est le traitement de seconde ligne, avant le passage aux gonadotrophines. Les résultats seront d’ autant meilleurs que la LH sera élevée et la durée d’infertilité courte.

La stimulation par les gonadotrophines se fait classiquement, dans cette indication, en protocole step up chronic low dose associée à la surveillance de tous les cycles et au respect des critères d’annulation.

Lorsqu’une fécondation in vitro est décidée, de nombreux auteurs s’accordent sur l’ utilisation du protocole court en première intention. 

Un protocole atypique en PMA : le cumul ovocytaire

Voici le témoignage et les explications de FORTUNA sur la technique du cumul ovocytaire. Encore assez peu pratiqué et donc peu connu.

 

Un protocole atypique en PMA : le cumul ovocytaire

En parcours PMA depuis près de deux ans, je fais partie de la grande famille des IO (Insuffisance Ovarienne pour les non-initiés) et je suis une mauvaise élève, ou plutôt une « mauvaise répondeuse » (à la stimulation). C’est ce qu’on m’a dit après ma première de tentative de fiv, échouée bien sûr, sinon je n’en serai pas là à vous parler du cumul ovocytaire.

Depuis cette sympathique annonce, j’ai cherché sans relâche tout ce qui pouvait être proposé aux Pmettes comme moi. Ainsi, après quelques heures passées sur le net, je suis tombée sur ce fameux protocole espagnol « New Hope », qui permet, grâce à la vitrification ovocytaire, de cumuler les ovocytes. Au passage, il faudrait que nous fassions un jour des courbes concernant le temps passé sur le net avant la PMA et à partir de l’entrée en PMA, ce serait assez drôle de voir comment la PMA = gros abonnement au net. Encouragée par mes trouvailles, je suis devenue une championne du monde de la vitrification, j’ai d’ailleurs participé à un colloque sur ce sujet avec les plus grands biologistes et gynécologues européens (dont le mien, il ne m’a pas vue, ouf !). J’étais dans l’auditoire ce coup-ci, mais la prochaine fois, qui sait… Bref, j’avais rédigé un compte-rendu suite à cette journée et, si ça vous intéresse, il est ici .

Si vous êtes une working girl et que vous n’avez pas le temps, ou si vous avez la flemme d’aller lire cet article, voici quelques éléments techniques importants. En France, la vitrification est autorisée depuis la loi de bioéthique de 2011. On peut vitrifier ovocytes et embryons mais les protocoles sont différents.

Définition de la vitrification : c’est la solidification d’une solution à très basse température, sans formation de cristaux de glace, qui permet une augmentation de la survie cellulaire. La congélation dure environ 1h30, alors que la vitrification dure moins de 2 secondes.

Mais revenons à nos moutons.

Comme son nom l’indique, l’objectif du cumul ovocytaire est de former un stock d’ovocytes et d’augmenter ainsi les chances de grossesse. Lors d’une fiv traditionnelle, on fait on subit une stimulation ovarienne, puis on fait on subit une ponction d’ovocytes en vue de la fécondation et puis on fait on apprécie le transfert d’embryons, si tant est qu’il y en ait. Au contraire, avec ce protocole, la fécondation et le transfert n’interviennent que bien plus tard. En effet, le cumul d’ovocytes est réalisé sur le long terme (c’est à dire sur plusieurs mois), en programmant deux ou trois cycles de stimulation/ponction au cours desquels les ovocytes sont récupérés et vitrifiés en attendant la fécondation.

De retour du colloque, j’avais pu échanger sur cette technique avec l’équipe médicale de mon centre et il se trouve que ce protocole de cumul ovocytaire avait déjà été mis en place chez eux depuis une année environ, j’ai donc pu en bénéficier. L’objectif espéré par mon gynécologue était de recueillir sept ou huit ovocytes au total.

Concernant le traitement, j’ai eu les mêmes les doses de stimulation que pour ma FIV précédente (cad des doses IMPRESSIONNANTES pour tenter de bousculer mes ovaires feignants : « eh oh, y’a quelqu’un là-dedans ? »). J’ai enchaîné deux cycles de stimulation/ponction et on a pu vitrifier quatre ovocytes matures (2+2). Après deux mois de repos bien mérité – enchaîner les deux premiers, waouh, ça décoiffe – on s’est lancés dans le troisième et dernier cycle de stimulation/ponction et avons récupéré un ovocyte frais mature (eh bien non, mon IO ne s’arrange pas !). Nous avons dé-vitrifié les quatre autres en parallèle. Le même jour, une fiv icsi a été réalisée sur quatre ovocytes (non, non, je ne me suis pas trompée dans mes calculs, je sais encore compter jusque-là mais un n’avait pas survécu à la dé-vitrification) et trois embryons ont été obtenus. Enfin, trois jours après, on m’a transféré deux « très jolis embryons » (dixit le labo), un provenant d’un ovocyte dé-vitrifié et un autre issu de l’ovocyte frais. Le troisième n’a malheureusement pas tenu (il devait être vitrifié au stade de blastocyste s’il arrivait jusque-là).

Il existe quelques variantes à ce protocole :

–       Seulement deux ponctions au lieu de trois si le stock d’ovocytes est suffisant au bout de deux.

–       Transfert effectué en différé, de façon à mieux préparer l’endomètre (mais dans ce cas, seuls des ovocytes dévitrifiés sont microinjectés et non pas des ovocytes frais).

Maintenant, voici, selon moi, la liste des avantages et inconvénients de ce protocole :

Les avantages du cumul ovocytaire :

–       il permet d’accumuler des ovocytes en cas de mauvaise réponse aux stimulations, pour augmenter les chances de grossesse

–       il permet d’accumuler des ovocytes de cohortes différentes et de réduire le risque « 0 embryon » lors de la fécondation

–       il ne compte que comme une seule tentative sécu (puisque la tentative est comptabilisée quand il y a le premier transfert)

–       il n’y a pas la pression du transfert au début du protocole

–       il n’y a pas de pression sur Monsieur pendant les premiers cycles de stimulation (le recueil se fait à la dernière ponction)

–       il permet de prévoir éventuellement un transfert différé, de façon à être mieux préparée pour accueillir l’embryon. En effet, le traitement pour un transfert seul prépare mieux l’endomètre (et surtout, on ne subit pas juste avant le transfert le traitement lourd de la stimulation, ni la ponction). Mais, dans le cas de ce transfert différé, on ne féconde que des ovocytes dé-vitrifiés (et non pas frais).

Les inconvénients :

–       le risque à la dévitrification des ovocytes (qu’ils ne résistent pas) et le sentiment de gâchis si cela arrive. Malgré tout, la vitrification d’un ovocyte est assez sûre car il n’a pas subi de transformation (alors que l’embryon, après une icsi, est fragilisé car sa membrane a été percée)

–       la fatigue qu’il engendre si on enchaîne les cycles rapidement (avec des doses de stimulation importantes, mais comme en fiv classique quand on est en IO)

–       le coût de la vitrification et de la dévitrification (actes non remboursés par la sécu, mais qui l’ont été par notre très bonne mutuelle)

–       la longueur du protocole (on aimerait bien faire un transfert plus vite !)

Vous l’aurez compris, c’est un protocole de longue haleine, où PATIENCE est le maître mot (comme souvent en PMA) et qui reste une possibilité offerte mais non pas une solution miraculeuse, puisque il ne soigne malheureusement pas l’IO. Dans mon cas, après trois ponctions et un protocole d’une durée totale de cinq mois, quatre ovocytes micro-injectés seulement, ce n’est pas énorme, mais c’est mieux que rien dira-t-on… Certes, nous ne sommes pas parvenus à la quantité totale d’ovocytes espérée (4 au lieu de 7-8), mais nous étions bien contents de s’en tenir là et de ne pas avoir à subir une quatrième ponction… Par contre, je ne sais pas pourquoi je n’ai pas bénéficié d’un transfert différé. Certaines femmes en cumul ovocytaire dans mon centre en bénéficient et je ne sais pas ce qui motive le choix de l’équipe médicale, ce sera une question à poser lors de mon prochain rendez-vous.

Je voudrais aussi préciser que, selon une étude (dont on a parlé au colloque), le taux de grossesse est identique à celle avec l’utilisation d’ovocytes frais et la survie ovocytaire après vitrification est de 85% (voire de 90% dans le cadre du don d’ovocytes, je suppose que ce chiffre est plus élevé grâce à l’âge des donneuses).

J’aimerais pouvoir vous dire que ce protocole de cumul ovocytaire a changé ma vie, mais ce n’est pas le cas. La date de ma prise de sang est tombée sur la journée de l’infertilité. Etait-ce juste une coïncidence ou bien un signe ? Dans tous les cas, le résultat est malheureusement négatif. Pourquoi ? Malformation génétique des embryons ? Endomètre pas ou peu accueillant ? On ne le saura jamais.

Et maintenant, que fait-on ? Nous avons rendez-vous avec le biologiste et mon gynécologue au cours du mois de juin pour en parler et envisager la suite. Je ne sais pas si nous aurons la force de repartir pour un nouveau cumul ovocytaire et le temps presse. Nous envisageons sérieusement de faire appel au don d’ovocytes.

A suivre…

Des chercheurs britanniques identifient une protéine de l’ovocyte qui permet la fécondation (L’express, Le parisien, 17/04/2014)

L’Ovule : Une découverte capitale ?

Lorsque nous sommes dans un parcours de PMA, on se rend très vite compte que les connaissances actuelles de la science sont assez limitées. Les médecins sont souvent incapables de nous expliquer pourquoi nous sommes touchés par une ou plusieurs causes d’infertilité, de nous expliquer pourquoi les embryons n’ont pas évolué, de nous proposer des traitements qui règleraient le problème à la source etc …
On a parfois l’impression que les seules explications qu’ils ont à nous fournir sont la fatalité, la nature, le stress, « on ne sait pas » et surtout on a le sentiment qu’ils n’ont pas vraiment envie de rechercher les causes.
On se demande souvent si des équipes de recherche, quelque part dans le monde, travaillent sur ces sujets, on a parfois le sentiment d’être bien seuls …
Heureusement de temps en temps, des articles dans la presse nous permettent de constater que la recherche continue et avance et qu’il y a de l’espoir !

Récemment Le Parisien a publié un article sur une découverte très prometteuse au niveau de l’ovule, c’est ICI.

En effet, les chercheurs ont découvert l’élément clé qui permet au spermatozoïde de venir fusionner avec l’ovule. Des protéines présentes chez l’ovule et d’autres présentes chez le spermatozoïde interagissent pour permettre cette première étape de la fécondation. L’absence de ces protéines chez l’ovule ou chez le spermatozoïde empêcherait toute fécondation naturelle.

Cette découverte pourrait apporter des éclaircissements pour un certain nombre de cas d’infertilité inexpliquée et d’absence de fécondation. Elle est porteuse d’espoir, même s’il faudra encore du temps avant de voir sur le terrain des examens permettant de diagnostiquer ce manque et des traitements permettant d’y remédier.
Peut-être que les chercheurs et les laboratoires seront plus prompt à creuser ce sujet car en plus de résoudre certains cas d’infertilité, il pourrait permettre de créer une nouvelle génération de contraceptifs, ce qui concerne beaucoup plus de monde et générera certainement beaucoup de bénéfices.

Même si elle nous semble longue, la recherche avance. Il y a encore tant à découvrir ! Nous ne pourrons peut être pas en bénéficier immédiatement, mais c’est une bonne nouvelle pour tous les couples qui seront un jour peut être confrontés à l’infertilité et pourront bénéficier de diagnostics plus précis et de traitements moins lourds.

Eternal Sunshine

Sur le même sujet, l’article sur le site de L’Express est ICI.