Bilans actualisés de l’Infertilité

(2011)

Mahrianne, membre  BAMP nous a proposé un article  complet quant aux examens à réalisés en AMP,  des conseils pratiques, des explications quant aux examens et  leurs importances.

Je vous propose en complément, un article suite à une intervention de :

Ph. Merviel, E. Lourdel, R. Cabry, M. Brzakowski, V. Boulard, F. Brasseur, A. Devaux, H. Copin, Centre d’AMP, Pôle Femme-Mère-Enfant, CHU Amiens

lors des journées JTA datant de 2011, sur ce même sujet.

Il est intéressant de voir l’avis médical,  sachant que nous ne sommes pas égaux sur les examens réalisés dans le parcours AMP, et qu’une liste d’examens, propre à tous les centres devraient être établie, afin d’éviter des erreurs et surtout de perdre notre temps si précieux ….. mais cela pourrait être une question de coût envers la société ?

• Le bilan de base d’une infertilité comprend

1. le dosage de la FSH, de l’œstradiol, de la LH et de la prolactine
2. une hystérosalpingographie
3. un test de migration-survie des spermatozoïdes
4. un test post-coïtal de Hühner

• Le bilan secondaire d’une infertilité comprend

1. une hystéroscopie
2. un test de migration-survie des spermatozoïdes
3. une hystérosalpingographie
4. un caryotype des deux membres du couple

Résumé :

Le bilan initial d’une infertilité (2 ans de rapports sexuels réguliers sans contraception) peut être pratiqué après 6 mois à 2 ans d’essai et doit comprendre cinq examens : le bilan hormonal féminin (FSH, œstradiol, LH et prolactine), l’hystérosalpingographie, l’échographie pelvienne (avec compte des follicules antraux), le spermogramme-spermocytogramme et spermoculture et le test post-coïtal de Hühner.

Ces examens permettent déjà d’avoir le plus souvent une orientation diagnostique et thérapeutique. Ce n’est que secondairement que seront pratiqués des examens plus spécifiques (AMH chez la femme, test de migration-survie des spermatozoïdes chez l’homme, par exemple). Il faut insister sur le fait qu’aucun traitement ne doit être prescrit sans la réalisation du bilan de base au minimum.

  Introduction :

L’infertilité est l’absence de grossesse après deux ans de rapports sexuels réguliers, sans contraception. On distingue l’infertilité primaire lorsqu’il n’y a jamais eu de conception antérieure, par rapport à l’infertilité secondaire lorsqu’il y a déjà eu grossesse antérieurement, même non évolutive (fausse-couche spontanée ou FCS, grossesse extra-utérine ou GEU). On estime qu’en France 16% des couples consultent au moins une fois pour infertilité (60.000 par an) et qu’un peu plus de 40% entament effectivement un traitement.

L’ancienneté de l’infertilité doit être précisée d’emblée, car elle constitue un facteur pronostique important :

• En effet dans l’espèce humaine, en l’absence de toute anomalie, les chances de grossesse par cycle (fécondabilité) sont à 25 ans (pour la femme) de 24%, à 35 ans de 12% et à 42 ans de 6% (avec à ces deux derniers âges 30 et 50% de FCS au décours).
• A 25 ans, si une femme a des rapports sexuels réguliers en l’absence de toute anomalie, ses chances de conception seront de 60% au bout de 6 mois, de 80% au bout d’un an et de 90% au bout de 2 ans. Si la femme a 35 ans, ses chances sont diminuées par 2 et par 4 si elle a 42 ans.
• Pour Schwartz [1], la fécondabilité en fonction de la durée d’infertilité est chez les couples fertiles de 16% après 6 mois, de 8% après 2 ans et 4% après 5 ans d’infécondité. Inversement, le pourcentage de couples stériles est respectivement de 11, 52 et 89%.
• En combinant les taux de succès de l’AMP avec les données disponibles sur la fécondabilité, la mortalité fœtale et la stérilité, Blondel [2] évalue les chances de succès d’un couple cherchant à avoir un enfant selon l’âge de la femme au départ :
• sur 100 femmes cherchant à concevoir à partir de 30 ans, 91 auront un enfant dans les 4 ans sans recourir à l’AMP, 3 y parviendront ensuite grâce à l’AMP et les 6 autres resteront sans enfant ;
• sur 100 femmes cherchant à concevoir à partir de 35 ans, 82 auront un enfant dans les 3 ans, 4 grâce à l’AMP et 14 resteront sans enfant ;
• sur 100 femmes cherchant à concevoir à partir de 40 ans, 57 auront un enfant dans les 2 ans, 7 en recourant à l’AMP et 36 resteront sans enfant.

Actuellement, les causes d’infertilité sont féminines dans environ 35% des cas, masculines dans 35%, mixtes dans 20% et l’infertilité est sans cause retrouvée ou idiopathique dans 10% des cas. Il est donc essentiel de connaître les différents stades du bilan d’une infertilité, car il n’est pas question de prescrire systématiquement au couple tous les examens complémentaires mais plutôt d’ordonner ceux-ci en fonction des orientations étiologiques pressenties. Dans cet article nous n’aborderons pas des explorations très spécifiques comme le MSOME par exemple.

 Bilan initial d’une infertilité :

Cinq examens complémentaires de base permettent chez un couple d’obtenir des informations sur près de 90% des causes d’infertilité :

– le bilan hormonal féminin

– l’hystérosalpingographie (HSG),

– l’échographie pelvienne,

– le spermogramme et le test post-coïtal (TPC) de Hühner.

Ils doivent précéder toute prise en charge d’un couple pour infertilité (cas encore trop nombreux de stimulations ovariennes faites sans HSG et spermogramme préalables …).

Lors du congrès de 2008 du collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), un communiqué a été publié sous l’égide du CNGOF, de la fédération nationale des collèges des gynécologues médicaux (FNCGM) et de la société française de gynécologie (SFG), rappelant à tous les médecins la chute de la fertilité avec l’âge de la femme. Ils souhaitent que les professionnels en informent les femmes. Ils rappellent que la majorité des grossesses survient dans les 6 premiers mois et qu’il est donc souhaitable de consulter après 1 an de rapports sexuels réguliers en l’absence de grossesse (avant 1 an en cas de troubles patents). Si la femme a plus de 35 ans, une prise en charge plus rapide est nécessaire et il est conseillé de consulter dès 6 mois. Ces recommandations rejoignent celles de la société américaine de médecine de la reproduction (ASRM) publiées la même année, et de l’agence de la biomédecine en 2009.

A/ Le bilan féminin

Il comprend l’évaluation de la réserve ovarienne par le bilan hormonal et l’échographie, et l’exploration de la perméabilité tubaire par l’hystérosalpingographie.

Le bilan hormonal sera pratiqué au début du cycle menstruel (J2-J3 du cycle) et comprend le dosage plasmatique de FSH, de LH et d’œstradiol, complété en 2ème intention par l’AMH (hormone anti-müllérienne) si la réserve ovarienne est diminuée. Le dosage d’inhibine B est désormais peu à peu abandonné du fait de sa trop grande variabilité. La prolactine sera également dosée avec des conditions strictes de prélèvement : mise en place d’un garrot, pose d’un cathlon avec obturateur, ablation du garrot et attente 30 minutes avant prélèvement au cathlon. Des prises médicamenteuses ou un adénome hypophysaire à prolactine peuvent élever le taux de prolactine et conduire à un dérèglement du cycle menstruel (+/- galactorrhée). Enfin en cas de signes cliniques de dysthyroïdie, un dosage de TSH pourra être effectué.

L’œstradiol (E2) :

Le taux basal d’œstradiol a été proposé comme prédicteur de la réponse ovarienne, à la suite des études d’Evers [3] qui avait montré qu’un taux > 60 pg/ml s’accompagnait d’un risque d’abandon des cycles de stimulation plus élevé et d’un nombre d’ovocytes récupérés plus faibles et de Fratarelli qui avait confirmé ces résultats pour un taux d’oestradiol ≥ 80 pg/ml ou < 20 pg/ml [4]. A l’inverse Ficicioglu [5] a montré que le taux basal d’oestradiol ne diffère pas significativement entre les femmes normo- et mauvaises répondeuses en AMP. Ce marqueur sert surtout à évaluer correctement le taux basal de FSH car un taux plasmatique élevé d’oestradiol (> 70 pg/ml) peut normaliser artificiellement la FSH par effet feed-back négatif.

  La FSH (hormone folliculostimulante) :

Un taux constamment élevé de FSH (> 12 UI/l, à fortiori 15 UI/l) doit faire renoncer à la prise en charge, cependant des taux variables (parfois normaux) sont un signe d’insuffisance ovarienne débutante et devront faire adapter le traitement et interrompre celui-ci en cas de non-réponse. Dans une étude de 212 patientes prises en charge en  FIV, Ashrafi [6] constate qu’un taux ≥ 15 UI/l est associé à un faible nombre d’ovocytes récupérés et un grand nombre de cycles annulés, cependant Klinkert [7] ne retrouve pas ce taux limite. Pour Penarrubia [8] le seuil déterminant l’insuffisance ovarienne débutante se situe plus bas, à 9,5 UI/l.

Nous avons repris de façon rétrospective nos résultats sur les 4 dernières années au CHU d’Amiens. L’analyse a portée sur 1671 cycles de FIV/ICSI ayant conduit à 1463 transferts embryonnaires (87,5%) et 369 grossesses évolutives (25,2%/transfert). Le tableau 1 résume ces données, en considérant les femmes âgées de moins ou de plus de 35 ans et ayant un taux de FSH basal supérieur ou inférieur à 9,5 UI/l, taux limite de FSH décrit par Penarrubia [8]. Il ressort qu’avec une stimulation ovarienne plus forte chez des femmes jeunes (< 35 ans) avec taux de FSH ≥ 9,5 UI/l, les taux de grossesse sont équivalents à ceux observés chez des femmes jeunes avec fonction ovarienne normale, et supérieurs à ceux des femmes ≥ 35 ans avec FSH basal < 9,5 UI/l.

Ces données vont dans le sens de l’étude de Luna [9] qui a démontré que les taux de grossesse étaient meilleurs chez les femmes de moins de 35 ans ayant un taux basal élevé de FSH par rapport aux femmes plus âgées avec un taux normal de FSH, conduisant ainsi les auteurs à recommander une évaluation basée également chez les femmes de plus de 35 ans sur la réponse folliculaire lors des stimulations antérieures et le taux d’annulations, et à ne pas interdire une prise en charge chez des femmes jeunes malgré une FSH élevée. A l’inverse, l’étude d’El-Thoukhy [10] chez des femmes avec FSH > 10 UI/l et/ou mauvaise réponse à une 1ère stimulation ovarienne, divisées en trois groupes (≤ 30, 31-38 et > 38 ans), montre que le nombre d’ovocytes récupérés et les taux de grossesse clinique par transfert sont similaires dans les trois groupes (respectivement 18,2, 15,1 et 13,8%).

  La LH (hormone lutéinisante) :

Une seule étude, celle de Noci [11] a montré qu’un taux de LH < 3 UI/l en début de cycle s’accompagnait d’une diminution du nombre d’ovocytes récupérés. Le dosage de LH sert donc surtout à appréhender le risque de réponse plurifolliculaire à la stimulation de type syndrome des ovaires polykystiques, avec comme conséquences l’hyperstimulation ovarienne et la grossesse multiple. Ainsi le taux de LH (> 7 UI/l) et le rapport LH/FSH > 1,5 ou 2 expose à ces risques.

Le tableau 2 rapporte les résultats de l’étude de Riggs [12] concernant les différents marqueurs statiques et leur liaison avec la réponse ovarienne à la stimulation.

Trois tests dynamiques (au citrate de clomiphène, au agonistes de la GnRH – GAST, à la FSH – EFORT) ont été proposés pour évaluer la réponse ovarienne à la stimulation. Du fait de leur mise en œuvre plus complexe, de leur insuffisante prédictivité et de l’apport du dosage de l’AMH en cas de doute, ils ont été peu à peu abandonnés.

Le compte des follicules antraux (CFA) par échographie vaginale (+/- couplée à une analyse en 3D ou un système informatique type SonoAVC par exemple) est considéré comme un bon marqueur de la réserve ovarienne, et le meilleur pour prédire une mauvaise réponse à la stimulation. Ainsi, Muttukrishna [13] atteste que le CFA peut prédire 89% des mauvaises répondeuses. Scheffer [14] a étudié les différents marqueurs et a conclu que le CFA (entre 2 et 10 mm) était supérieur à la FSH, l’inhibine B, l’oestradiol et le volume ovarien. Une corrélation entre le CFA et l’AMH [15] existe, tout comme une relation avec le type de réponse (tableau 3).

En effet pour Elgindy [16], les bonnes répondeuses ont en moyenne 10,1 +/- 3,0 follicules antraux contre 5,7 +/- 1,0 pour les mauvaises répondeuses. Une attention plus particulière est désormais posée sur les petits follicules antraux (< 5 mm), qui pour Klinkert [7] sont les plus prédictifs de la réponse ovarienne et du taux de grossesse, alors que les plus gros (5-10 mm) demeurent inchangés en nombre jusqu’à 45 ans au moins [17] et sont corrélés avec le taux d’inhibine B et le volume ovarien.

L’échographie permet également d’obtenir des renseignements sur la morphologie utérine (myomes intra-muraux, adénomyose), la présence et la morphologie des ovaires (kystes), l’existence de masses latéro-utérines (hydrosalpinx). Pratiquée après les règles lorsque l’endomètre est fin, elle visualise de plus les processus intra-cavitaires comme les polypes ou myomes.

L’hystérosalpingographie (HSG) apporte de nombreux renseignements sur l’intégrité de la cavité utérine (malformations, synéchies, polypes, myomes, adénomyose), l’état de la partie proximale (infection, endométriose), médiane (tuberculose) et distale des trompes (phymosis, hydrosalpinx). En cas de non injection proximale des trompes avec aspect soufflé de la corne utérine, un spasme doit être éliminé par la pratique d’un cathétérisme tubaire sélectif (salpingographie sélective). De même au niveau distal, la mauvaise qualité du passage péritonéal (ou la rétention du produit de contraste en goutte dans la région péritubaire) peut faire suspecter l’existence d’adhérences péri-tubo-ovariennes.

La pratique de cet examen ne se conçoit qu’en cas de normalité du sperme. Cependant l’HSG comporte de nombreux faux-négatifs (de 2 à 50%) ou faux-positifs (de 15 à 32%), ce qui a poussé de nombreux auteurs à proposer la réalisation d’une cœlioscopie en première intention. Des études ont comparé les résultats de l’hystérosalpingographie avec la cœlioscopie. Dans l’étude de Dhaliwal [18], il retrouve 89% d’anomalies tubaires à l’HSG avec 60% de corrélation avec les lésions retrouvées à la cœlioscopie. Pour Rausmussen [19] le taux de corrélation atteint 66% avec une fréquence plus grande d’anomalies à l’HSG lorsque la femme a des antécédents infectieux. Malgré cela, pour Opsahl [20], bien que 75 HSG étaient normales sur sa série de 278 femmes avec antécédents infectieux, la cœlioscopie retrouvait quand même dans 28% des cas des lésions pelviennes.

Pour nous (comme pour d’autres) la cœlioscopie est indiquée dans le bilan initial d’une infertilité (21), bien sûr en cas d’anomalie révélée par l’hystérosalpingographie, mais également dans les circonstances suivantes :

• Antécédents infectieux (à fortiori en cas de sérologie Chlamydia positive) et/ou chirurgicaux concernant la région pelvienne (risque adhérentiel important)
• Infertilité secondaire inexpliquée
• Infertilité inexpliquée après 37-38 ans (pour choisir entre la réalisation d’inséminations ou un passage direct en FIV)
• Echecs de 3 à 4 cycles d’inséminations intra-utérines bien conduites (avec stimulation ovarienne et nombre de spermatozoïdes inséminés corrects)
• La fertiloscopie (ou hydrolaparoscopie par voie trans-vaginale) constitue actuellement une alternative chirurgicale possible à la coelioscopie. Néanmoins, sa place dans le bilan initial d’une infertilité reste à définir.

B/ Le bilan masculin :

Le spermogramme – spermocytogramme reste l’examen essentiel chez l’homme. Il analyse le volume de l’éjaculât (> 1,5 ml), la numération des spermatozoïdes (> 15 millions/ml), leur mobilité (≥ 30 % a + b à la première heure et ≥ 15 % à la 4ème heure) ainsi que la morphologie de ceux-ci (formes normales : > 15 % selon la classification de Cohen-Bacrie ou ≥ 4% selon Kruger). Pour conclure, le spermogramme doit toujours être répété à 3 mois d’intervalle, du fait de la variabilité importante des résultats dans le temps, de la sensibilité de la spermatogenèse au stress (fièvre, fatigue importante), et du délai de fabrication des spermatozoïdes (74 jours). Un bilan infectieux masculin (spermoculture surtout, +/- prélèvement urétral ou PCR sur le premier jet urinaire, ECBU avec recherche de germes banaux, chlamydiae, mycoplasmes) devra être pratiqué de façon simultanée car une infection peut expliquer une perturbation d’un des paramètres du sperme.

C/ Le test post-coïtal de Hühner  :

Le test post-coïtal de Hühner consiste en l’examen au microscope de la glaire en période pré-ovulatoire immédiate, 8 à 12 heures après un rapport sexuel. Normalement, il doit montrer au moins 5 à 10 spermatozoïdes bien mobiles par champ de microscope au grossissement 40. Ses anomalies peuvent être liées à une insuffisance de la glaire (importance du score d’Insler prenant en compte la cellularité, l’abondance, la limpidité, la filance et la cristallisation de la glaire), du sperme ou à un phénomène immunologique, malgré une glaire et un sperme apparemment normal. Très critiqué par les anglo-saxons qui ne le prescrive jamais (car pour eux sans relation avec les chances de grossesse), il reste utilisé dans notre pays pour évaluer l’interaction glaire-spermatozoïdes et orienter si besoin vers une insémination intra-utérine.

Le bilan secondaire :

Il sera orienté en fonction des constations du bilan de base.

Chez la femme

• L’hormone anti-Müllerienne (AMH) est un marqueur de la réserve ovarienne, plus particulièrement de la quantité et de l’activité des follicules antraux. Comparée à la FSH, à l’inhibine B ou à l’œstradiol, l’AMH a pour avantage une non-variabilité au cours du cycle menstruel, rendant son dosage plus crédible, uniforme et reproductible. De Vet [22] a montré une excellente corrélation entre le taux d’AMH et le compte des follicules antraux (CFA), et Van Rooij [23] a retrouvé des taux d’AMH abaissé chez les femmes « mauvaises répondeuses » (cycles annulés ou < 4 ovocytes récupérés) comparativement aux femmes ayant une bonne réponse à la stimulation ovarienne. Muttukrishna [13] dans une étude comparable chez des femmes > 38 ans et ayant un taux basal de FSH > 10 UI/l, avec < 4 follicules > 15 mm, a montré que l’AMH était un bon marqueur chez ces femmes avec un cutt-off de 0,2 ng/ml, une sensibilité de 87% et une spécificité de 64%.
• Pour Ficicioglu [5], l’AMH est plus élevée chez des patientes avec une bonne réponse ovarienne (0,67 +/- 0,41 ng/ml) comparativement aux mauvaises répondeuses (0,15 +/- 0,11 ng/ml), conduisant à une VPP de 96,8% et une VPN de 76,9%. Pour La Marca [24], le seuil pour les mauvaises répondeuses est de 0,75 ng/ml. Silberstein [25] détermine lui un seuil à 2,7 ng/ml comme prédictif de la survenue d’une grossesse. Dans notre équipe, nous considérons le taux de 1,6 ng/ml comme le seuil entre une mauvaise et une bonne réserve ovarienne. Rappelons que ce dosage n’est toujours pas remboursé par la sécurité sociale.

• En cas d’anomalie utérine intra-cavitaire suspectée à l’hystérosalpingographie et/ou à l’échographie, une hystéroscopie diagnostique ambulatoire sera pratiquée. Elle  permet une vision directe de la cavité utérine et des orifices tubaires, corrige les faux positifs de l’HSG (bulle d’air, caillots) et dépiste certaines lésions minimes non vues en HSG (endométrites, dystrophies vasculaires). Elle est indiquée en 1ère intention en association avec l’échographie en cas d’ICSI (permettant ainsi d’éviter la réalisation d’une HSG). Enfin, elle permet la réalisation d’une biopsie d’endomètre (pipelle de Cornier de préférence), soit à la recherche d’une endométrite, soit pour évaluer en fonction de la date du cycle la croissance et la maturation de l’endomètre.

• En cas de suspicion clinique de SOPK ou d’un rapport LH/FSH > 1,5 ou 2 sur le bilan hormonal féminin de base, on demandera le dosage des androgènes ovariens (testostérone et D4 androstène-dione) et surrénaliens (déhydroépiandrostérone – DHA et sulfate de DHA).

• Le caryotype féminin sera prescrit en cas de FCS à répétition au 1er trimestre de la grossesse (3 antécédents au moins) ou en cas d’insuffisance ovarienne prématurée (< 40 ans) inexpliquée.

Chez l’homme :

en cas d’anomalies répétées au spermogramme, on prescrira :

• Un test de migration-survie des spermatozoïdes qui consiste à évaluer le nombre total de spermatozoïdes mobiles et la normalité de ceux-ci après sélection, ainsi que la proportion de spermatozoïdes encore mobiles à 24 heures (survie). Il s’agit du meilleur test prédictif de la fécondance des spermatozoïdes et il permettra de proposer une technique d’AMP en accord avec les résultats (NSMI : nombre de spermatozoïdes mobiles inséminés) : > 1 million de spermatozoïdes mobiles et normaux : insémination intra-utérine (IIU) ; entre 500.000 et 1 million : fécondation in-vitro (FIV) et en-dessous de 500.000 (ou 300.000) : microinjection intra-cytoplasmique des spermatozoïdes (ICSI).

• La recherche d’anticorps anti-spermatozoïdes fixés sur les spermatozoïdes pourra être faite avant et après migration du sperme (type d’anticorps, localisation, sévérité pouvant indiquer la pratique d’une ICSI). Cette recherche peut être également effectuée dans la glaire cervicale (en cas de présence de spermatozoïdes totalement immobiles dans la glaire et mobiles au spermogramme) ou dans le sérum maternel.

• Les dosages hormonaux plasmatiques masculins : FSH de base ou sous GnRH (élevée en cas d’insuffisance testiculaire primitive de production des spermatozoïdes ; anormalement basse en faveur d’une insuffisance de stimulation hypothalamo-hypophysaire) et testostérone de base ou éventuellement sous hCG (témoin du fonctionnement des cellules de Leydig), prolactine (pouvant révéler un adénome hypophysaire à prolactine).

• L’échographie-Doppler testiculaire permet la recherche d’un varicocèle, mesure les testicules et permet de visualiser les différents composants des bourses (épididyme et déférent).

• La biochimie du sperme permet de déterminer le niveau d’obstruction des voies spermatiques par l’absence de la sécrétion d’amont dans le sperme (fructose pour les vésicules séminales, phosphatases acides pour la prostate, carnitine pour l’épidydime).

• L’étude du caryotype masculin est indispensable chaque fois que la numération des spermatozoïdes est constamment inférieure à 5 millions/ml, a fortiori en cas d’azoospermie (10% d’anomalies chromosomiques retrouvées dans ce cas, dont le syndrôme de Klinefelter).

En conclusion :

L’infertilité concerne les deux membres du couple. En conséquence, l’exploration de la femme et de l’homme doit se faire de façon concomitante. Cependant, au cours du bilan, la prescription des examens doit être graduelle afin de minimiser la lourdeur des explorations, les coûts pour la société, et d’adapter au mieux la prise en charge du couple.

 Article complet et ses références bibliographiques : Ici

Ph. Merviel, E. Lourdel, R. Cabry, M. Brzakowski, V. Boulard, F. Brasseur, A. Devaux, H. CopinCentre d’AMP, Pôle Femme-Mère-Enfant, CHU Amiens

Source : les JTA.com