Les fibromes utérins

Lors du congrès FFER, nous avons rencontré l’équipe du laboratoire  GEDEON-RICHTER, qui travaille notamment sur les thérapeutiques à mettre en œuvre dans le traitement des fibromes utérins. Fibrome utérins qui impactent la vie des femmes, et leur fertilité.

Ce laboratoire a mis en place un site d’information dédié aux fibromes utérins, pour l’information des femmes. Ce site est bien fait et il peut vous permettre, si vous êtes concernées par cette pathologie d’y trouver des informations que vous pourrez ensuite discuter avec votre médecin.

Nous vous invitons à le visiter pour y puiser des informations  : ACTIONFIBROME.FR

 

 

 

Écho-Doppler et réceptivité endométriale en AMP

Cette fois, on s’intéresse à ce fameux endomètre, qui constituera le nid de l’embryon et celui, espérons le de votre futur bébé. C’est lui qu’on mesure, normalement, lors des échos de suivi pour les inséminations et les transferts d’embryons. Il doit avoir une certaine épaisseur minimale mais aussi une forme optimale (dite en grain de café).

Voici le lien de cet article sur le site spécialisé des JTA.

Écho-Doppler et réceptivité endométriale en AMP

Y. Ardaens

Étude morphologique de l’endomètre :
L’appréciation échographique de la réceptivité endomètriale en AMP repose sur l’épaisseur, l’aspect et l’intégrité de la muqueuse utérine.

1°) L’endomètre doit être d’épaisseur suffisante.
Rappelons que l’endomètre doit être mesuré dans toute son épaisseur perpendiculairement à la ligne cavitaire et sur une coupe sagittale. Tous les auteurs s’accordent à définir une épaisseur minimale en dessous de laquelle les chances de grossesse sont nettement diminuées. Celle-ci est en moyenne de 7 mm et en dessous de 6 mm, on n’observe généralement que des grossesses biochimiques. La présence d’un endomètre fin peut être liée à une insuffisance de développement folliculaire, ou au contraire à une maturation folliculaire trop rapide, l’endomètre n’ayant pas le temps d’acquérir sa maturité comme cela peut se voir chez les patientes ayant des cycles raccourcis. Une épaisseur excessive (≥ 14 mm) n’est guère plus favorable.

Il est en effet probable qu’au cours des stimulations successives, l’hyperœstrogénie ait un effet délétère sur la trophicité muqueuse. L’épaisseur optimale se situe donc entre 8 et 13 mm, la fourchette est large et entre ces deux valeurs, aucune étude n’a montré de corrélation réellement significative avec le taux de grossesse. Notre expérience est en plein accord avec ces données : comme la majorité des auteurs, nous considérons que ce paramètre par lui-même n’a que peu de valeur prédictive positive.

Certains auteurs utilisent le mode 3 D pour apprécier le volume endométrial qui peut être calculé de façon automatique par le système VOCAL (volume calculation). Après avoir repéré l’interface endomètre-myomètre on fait tourner l’utérus , sur lui même par des rotations successives, pour reconstruire son volume.

2°) L’endomètre doit être homogène et concordant avec le cycle.
Au cours du cycle, l’aspect de l’endomètre varie en fonction de l’imprégnation œstro-progestative.

En phase folliculaire, l’endomètre est hypoéchogène et prend avant l’ovulation un aspect annulaire souvent très marqué en FIV dit en “ triple ligne ” ou en “ grain de café ”, de même la glaire cervicale est souvent abondante et bien visible en échographie du fait des taux très importants d’œstradiol ;

En phase lutéale, on décrit une phase sécrétoire précoce (4 à 6 jours suivant l’ovulation) avec muqueuse hyper échogène bordant un centre hypo échogène et une phase sécrétoire tardive avec hyper échogénicité diffuse.

À partir de ces constatations physiologiques, plusieurs classifications ont été proposées pour apprécier la maturité endométriale en FIV, mais la valeur prédictive est très variable selon les auteurs, d’autant que l’évaluation n’est pas toujours réalisée au même moment du cycle.

En pratique, si la muqueuse est volontiers plus épaisse dans les cycles stimulés notamment en FIV, il est essentiel qu’elle garde un aspect physiologique équivalent au cycle spontané ; en particulier au moment de l’injection de l’HCG, l’endomètre doit présenter un aspect en cible. L’hyperéchogénicité précoce que l’on observe parfois avant le déclenchement est généralement de mauvais pronostic. En stimulation monofolliculaire, elle peut s’observer sous clomifène. Bohrer a montré la valeur prédictive négative d’un endomètre hyperéchogène avant l’injection d’HCG, témoignant d’une élévation prématurée du taux de progestérone , en FIV, cet aspect peut témoigner également d’un effet délétère des antagonistes de la GnRH ou des androgènes libérés par la stimulation ovarienne.

3°) Les pathologies cavitaires :
sont des facteurs défavorables qui peuvent entraver la bonne implantation ovulaire. Dans le cadre de l’AMP et notamment avant FIV, il est indispensable d’éliminer avant toute stimulation, les pathologies muqueuses ( polype ) ou sous muqueuses (myome sous-muqueux, adénomyose,), ainsi qu’une malformation utérine. Il faut profiter des variations physiologiques de l’endomètre qui offrent un contraste naturel permettant d’optimiser l’étude de la cavité utérine :

les polypes muqueux hyperéchogènes seront visualisés au mieux vers le 12ème -13éme jour du cycle, car l’hypoéchogènicité de l’endomètre assure un bon contraste. En 2ème partie de cycle par contre leur visualisation est beaucoup plus difficile car ils sont noyés dans la muqueuse de même tonalité.
les fibromes sous muqueux hypoéchogènes et les malformations utérines seront étudiés de préférence en deuxième partie ou en fin de cycle, car l’aspect hyperéchogène et épais de la muqueuse favorise le diagnostic, à l’inverse un endomètre hypotrophique de début de cycle rend le diagnostic de malformation beaucoup plus difficile.
Le Doppler couleur est également utile dans la recherche des anomalies muqueuses, le polype muqueux est généralement relié à la paroi utérine par un pédicule vasculaire fin et unique, contrairement au myome sous muqueux qui refoule les vaisseaux en périphérie.

L’hystérosonographie permet de différencier clairement les polypes de simples épaississements muqueux et de bien délimiter leur base d’implantation. Elle peut être couplée au mode 3 D pour vue frontale de la cavité et au Doppler couleur qui permet de visualiser le pédicule vasculaire reliant les polypes à la paroi utérine. En cas de myome, l’hystérosonographie permet d’apprécier le degré de protrusion sous muqueuse qui est un élément essentiel pour poser l’indication d’une éventuelle résection endoscopique.

Apport du doppler utérin :

En fécondation in vitro, la vascularisation utérine joue également un rôle important au moment de la réimplantation. L’appréciation de la vascularisation utérine peut s’apprécier en Doppler couleur par l’appréciation du flux sous endométrial et en Doppler pulsé au niveau de la crosse de l’artère utérine en étudiant sur la courbe vélocimétrique les critères quantitatifs (valeur des index) ou qualitatif (forme de la courbe).

1°) Doppler couleur : vascularisation sous endométriale
Sous l’influence de facteurs angiogéniques tels que le VEGF , on observe au cours du cycle une invasion au niveau de l’ endomètre de petits vaisseaux venant du myomètre avec enroulement progressif des artères spiralées, cette prolifération vasculaire joue certainement un rôle important au moment de l’implantation ovulaire.

Ces modifications peuvent être visualisées en Doppler couleur ou énergie où l’on voit apparaître progressivement au cours du cycle une augmentation de la vascularisation sous endomètriale.

Le flux sous endométrial peut être quantifié en mode 2 D ou 3 D grâce au système VOCAL sous forme d’un index de vascularisation qui correspond au rapport des voxels colorés dans un volume endomètrial déterminé.

Plusieurs études ont montré que l’absence de vascularisation endométriale est corrélée à de mauvais taux de grossesse. Ng EH a montré que paradoxalement le flux sous endométrial est souvent moins bon dans les cycles stimulés que naturels chez les mêmes patientes et il ne trouve pas de corrélation significative entre la vascularisation et les issues de grossesse.

Actuellement aucun consensus ne permet d’utiliser la mesure de la vascularisation sous endométriale comme facteur prédictif fiable de grossesse, en outre cette évaluation morphologique nécessite un appareillage sophistiqué et son appréciation est plus subjective et moins reproductible que la mesure des index dans les artères utérines en Doppler pulsé .

2°) Doppler pulsé :
Le tir Doppler doit s’effectuer au niveau de la crosse de l’artère utérine dans la branche ascendante ou descendante, repérées en Doppler couleur en se positionnant dans l’axe du vaisseau.

Goswamy, en 1988 a été le premier à corréler la baisse de résistance des artères utérines à l’élévation progressive du taux d’estradiol au cours du cycle menstruel et à se servir de ce paramètre comme marqueur de la réceptivité endométriale . En effet, il a montré que les chances d’implantation étaient diminuées lorsque les courbes Doppler montraient des flux utérins à haute résistance avec diastole nulle.

Steer a retrouvé, en phase lutéale, des valeurs d’index de résistance utérins plus élevées dans une population hypofertile que dans une population témoin. Il existe donc un certain nombre d’infertilités inexpliquées, pouvant être en rapport avec des échecs nidatoires par hypoperfusion utérine, on pourrait orénavant les qualifier de « stérilités vasculaires ».

Ainsi, le Doppler utérin pourrait être un bon marqueur de la réceptivité endométriale, il est en effet assez logique de penser que les chances de nidation au cours d’un cycle fécondant seront plus levées si le profil vélocimétrique utérin s’apparente à celui d’une femme enceinte et plus faibles, s’ il s’apparente à celui d’une femme ménopausée.

a) Étude Doppler quantitative : Index de pulsatilité et taux de grossesse
Tekay souligne le très mauvais pronostic implantatoire du flux utérin à diastole nulle .

Steer, effectuant un Doppler utérin le jour de replacement embryonnaire n’observe aucune grossesse pour un IP > 3 et juge que l’utérus est réceptif lorsqu’il se situe entre 2 et 2,90 ; cette fourchette nous paraît trop large car elle reflète des régimes circulatoires très différents.

Bied rapporte des résultats similaires avec un index de pulsatilité optima plus bas ( 1,5 à 2,5 ) ce qui nous paraît plus réaliste.

D’autres auteurs réalisent leur étude le jour du déclenchement par HCG avec des résultats similaires, Zaidi conseille de retarder le déclenchement jusqu’à l’obtention d’un IP 16.

Selon Schwartz, c’est la qualité embryonnaire qui a la meilleure valeur prédictive de grossesse . On peut d’ailleurs regretter qu’il existe dans la littérature peu d’études multivariées intégrant aux paramètres utérins, d’autres paramètres influençant le taux de grossesse : notamment l’âge de la patiente et la qualité des embryons transférés.

C’est le cas de l’étude de C. Wittemer et J Ohl qui proposent un score utérin associé à des critères de qualité embryonnaire et conseille, pour éviter les risques de grossesse multiple une réimplantation mono-embryonnaire lorsque tous les paramètres sont optimaux.

En cas de réimplantation d’embryons cryopréservés, la réalisation systématique d’un Doppler permet ainsi d’éviter un gaspillage embryonnaire puisque la décongélation ne sera réalisée que si l’endomètre est jugé réceptif en écho-Doppler .

Au total, si l’échographie couplée au Doppler s’avère être un examen indispensable dans le cadre de l’AMP, il n’existe pas encore de consensus sur l’utilisation clinique des paramètres échographiques et vélocimétriques dans l’organisation des cycles de FIV.

Chaque paramètre pris isolément a une bonne valeur prédictive négative ; par contre, leur valeur prédictive positive est faible.

On peut retenir comme élément péjoratif :

Le jour de l’injection de l’HCG : un endomètre 3 avec notch profond. Enfin, en cas d’échec par hypoperfusion utérine il peut être intéressant de prescrire de l’aspirine à faible dose ou un autre traitement vasodilatateur avant de tenter un transfert d’embryons congelés ou un nouveau cycle de FIV.

Le fait de regrouper les différents paramètres, sous forme d’un score permet d’améliorer leur valeur prédictive positive et peut faire conseiller la réimplantation d’un seul embryon lorsque tous les critères implantatoires sont optimaux .

Résumé:

Au cours du cycle menstruel et de la grossesse, il existe une prolifération physiologique de petits vaisseaux sanguins au niveau de l’utérus et de l’ovaire du coté de l’ovulation, sous l’influence de facteurs angiogéniques , notamment du VEGF (vascular endothelial growth factor) .

Dans l’endomètre cette néovascularisation joue un rôle important au moment de la nidation . L’échographie , couplée au Doppler couleur permet une appréciation de la réceptivité endométriale en AMP et notamment en fécondation in vitro.

On admet que les chances de grossesse sont quasi-nuls :

  • pour une épaisseur totale de l’endomètre ≤ 7 mm
  • ou, pour un index de pulsatilité (IP) utérin > 3 .

Ainsi le Doppler est un complément utile de l’échographie vaginale en AMP et peut être considéré comme le reflet du «Bien Être» endométrial.

L’article se trouve ici, avec ses Références bibliographiques.