Et si on pensais aux synéchies ?

Nous vous en avions déjà parlé, lors d’un précédent article : BAMP a réalisé fin 2017, un document d’information sur les synéchies à destination des professionnels (gynécologues, obstétriciens, médecins, chirurgiens, etc.).

« Pouvant entraver l’implantation de l’embryon ou empêcher la fécondation, les synéchies ont un impact majeur sur la fertilité. Pourtant, ce facteur est souvent mal connu de tous, médecins et femmes. Seuls certains chirurgiens gynécologues ont l’expertise nécessaire à la prise en charge des synéchies. »

Gézabelle qui travaille sur ce dossier depuis un an et demi, vous propose aujourd’hui la brochure : « Préserver sa fertilité. Que faire après certains actes obstétricaux ou certaines chirurgies gynécologiques ?« 

Cette brochure à destination des femmes va être mise en ligne sur le site du CNGOF avec la brochure qui est déjà disponible pour les médecins.

C’est une nouvelle étape dans le travail d’information et d’accompagnement des femmes pour la préservation de leur cavité utérine et donc d’une partie importante de leur fertilité.

Car une femme informée, est une femme qui pourra faire des choix et être actrice de sa santé reproductive.

Vous pourrez retrouver des exemplaires sur les différents stands de l’association en région. Mais si vous souhaitez imprimer un exemplaire au format A4 et recto-verso, c’est par là

De plus, nous pouvons déjà vous dire qu’une session sur les synéchies est en préparation pour le prochain congrès du CNGOF qui aura lieu à Strasbourg au mois de décembre 2018.

Les professionnels de la gynécologie et de l’obstétrique pourrons retrouver ces brochures sur le stand de votre association lors de ce congrès et lors d’autres rendez-vous à venir.

 

Si vous avez besoin d’être informée, accompagnée et orientée sur ce sujet des synéchies vous pouvez contacter Gézabelle via SYNECHIE@BAMP.FR 

POUR la prévention, POUR la santé reproductive, POUR la santé des femmes, POUR leur information

BAMP agit contre les synéchies

Engagée dans la prévention de l’infertilité, votre association COLLECTIF BAMP s’est intéressée à la prévention et la prise en charge des synéchies. La brochure téléchargeable sur cette page porte sur ce thème. Elle est destinée aux gynécologues et vient d’être validée par le CNGOF (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français). Ce document est le premier d’un dispositif complet qui a pour vocation d’informer les médecins et les femmes sur les causes et le traitement des synéchies. Faisons le point !

Pourquoi cet engagement contre les synéchies ?
Pouvant entraver l’implantation de l’embryon ou empêcher la fécondation, les synéchies ont un impact majeur sur la fertilité. Pourtant, ce facteur est souvent mal connu de tous, médecins et femmes. Seuls certains chirurgiens gynécologues ont l’expertise nécessaire à la prise en charge des synéchies. L’objectif de BAMP est donc, d’une part, de sensibiliser les gynécologues sur les actes ou pathologies pouvant générer les synéchies, sur la place des hystéroscopies diagnostique et opératoire dans le diagnostic, la prise en charge délicate (précoce dans l’idéal) et le suivi. D’autre part, les femmes doivent également être informées sur ces mêmes points afin d’être actrices de leur prise en charge et être en mesure de solliciter les chirurgiens expérimentés, capables de les prendre en charge.

Quelles sont les actions mises en place ?
La première étape de notre travail s’est concrétisée par la réalisation d’une brochure destinée aux gynécologues. Intitulé « Faisons le point sur les synéchies utérines, De la prévention à la prise en charge », ce document a été validé par le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) et mise en ligne sur les pages suivantes de son site :

Cette validation est un point extrêmement important pour BAMP. Elle légitime ce travail et permet sa diffusion auprès de tous les gynécologues et des femmes en recherche d’informations. Cette brochure sera également disponible sur le stand que BAMP tiendra au congrès du CNGOF qui aura lieu du 5 ou 8 décembre prochain à Lille.

Dans les semaines à venir, notre objectif est de continuer sur cette lancée pour cette fois réaliser un document synthétique informant les femmes sur les causes, les symptômes et la prise en charge des synéchies.

Même s’il reste un travail important à réaliser pour prévenir et mieux prendre en charge les synéchies, le travail d’information et de sensibilisation est en marche !

Pour en savoir plus sur l’hystéroscopie , c’est par là

Pour en savoir plus sur les synéchies :
Sur le site BAMP 
Sur le site Hystéroscopie.org

Merci et bravo à Gézabelle HAURAY, référente « synéchie » chez BAMP, qui a construit et porté ce travail de bout en bout. L’engagement et la détermination ont porté leurs fruits. C’est tout l’esprit BAMP ça !

Voici la brochure Brochure Synéchies utérines 5 (planches), si vous voulez l’imprimer, la consulter, la diffuser

Intérêt de l’hystéroscopie diagnostique en AMP

Encore un article extrêmement bien documenté de Philippe MEVIEL, du CHU d’Amiens, et de son équipe, sur l’intérêt de l’hystéroscopie diagnostique en infertilité et AMP. 

Article que vous retrouverez ici. 

Introduction :

Malgré les multiples progrès réalisés ces dernières années en fécondation in-vitro (FIV), dans les domaines de la stimulation ovarienne et de la fécondation, le taux maximal de grossesse n’excède pas environ 30 à 35 % par transfert d’embryons de bonne qualité. Ce taux d’implantation est actuellement le facteur limitant essentiel de la fécondation in-vitro. Les anomalies de la cavité utérine, qu’elles soient morphologiques ou histologiques, jouent un rôle primordial dans les échecs d’implantation (34 à 62 % des cas).

Actuellement non reconnue par l’OMS ou l’ESHRE comme examen de première intention dans le bilan d’infertilité, l’hystéroscopie diagnostique, permettant une visualisation directe de la cavité utérine et du canal cervical et si nécessaire un prélèvement local, est pourtant l’examen le plus sensible et spécifique pour la détection de ces anomalies.

A ce jour cet examen se conçoit en ambulatoire, sans anesthésie et sous irrigation au sérum physiologique. En effet, par rapport à l’hystérosalpingographie (HSG) et surtout à l’échographie/sonohystérographie, l’hystéroscopie représente le gold standard de l’exploration intra-utérine. Loverro (2001) a montré que l’échographie était concordante avec l’hystéroscopie dans 86 % des cas. El-Mazny, ainsi démontré que l’hystéroscopie permettait de mettre en évidence 20 % en plus de lésions utérines (sténose cervicale, synéchie, polype, myome sous-muqueux, endométrite) par rapport à l’échographie, en particulier en cas d’échecs antérieurs de FIV (45,1 versus 26,6 %, p : 0,02). Ragni (2005) a étudié la sensibilité, spécificité, VPP et VPN de l’échographie et de la sonohystérographie et retrouve 91, 83, 85,4 et 90 % dans le premier cas et 98, 94, 95 et 98 % dans le second.

Par contre, il est désormais bien établi que l’hystérosalpingographie, même pratiquée dans les meilleurs centres de radiologie, a de nombreux faux-positifs (10 à 44 %) et faux-négatifs (18 à 44 %) pour le diagnostic des pathologies utérines et tubaires. Goldenberg (1991) a étudié par hystéroscopie 224 femmes infertiles de 24 à 43 ans avec une hystérosalpingographie normale (3 ans en moyenne avant l’hystéroscopie) et a retrouvé chez 19 % d’entre elles des anomalies cervicales ou intra-utérines (4 sténoses sévères du col, 1 polype cervical, 5 synéchies cervicales, 10 polypes intra-utérins, 5 malformations utérines, 9 synéchies intra-utérines, 1 myome et 7 endométrites).

Toutes ces patientes ont été traitées et, dans les trois mois suivant, 4 furent enceintes spontanément. Prevedourakis (1994), chez 323 femmes infertiles, étudie les corrélations entre l’hystérosalpingographie et l’hystéroscopie. Dans 74,8 % des cas, la corrélation est parfaite entre ces deux examens, mais les faux-négatifs de l’hystérosalpingographie sont de 13,3 % et les faux-positifs de 11,7 %.

Hystéroscopie et âge féminin :

Dicker (1990) réalisant 312 hystéroscopies chez des patientes suivies en FIV, a retrouvé 30 % d’anomalies utérines: des polypes, des myomes sous-muqueux, de l’adénomyose et des hyperplasies muqueuses au-delà de 40 ans ; des synéchies, des cloisons, des endométrites/endocervicites et des membranes au niveau des ostiums tubaires auparavant. De plus, ces lésions sont plus fréquentes après 40 ans qu’avant (36,1 % versus 23,9 %). Dans l’étude de Koskas [3], l’hystéroscopie était normale dans 60,5 % des cas, et chez les femmes avec anomalies (39,5 %), dont 20 % montraient plus d’une anomalie et 75 % de ces anomalies pouvaient être en rapport avec une infertilité.

Le taux d’anomalie augmentait avec l’âge des femmes, 30 % à 30 ans et 60 % à 42 ans. Un analyse en régression logistique montrait que le risque d’une hystéroscopie anormale augmentait avec l’âge (OR : 1,076 [1,04-1,12], p < 0,001) conduisant à une augmentation chaque année de 1,8 et tous les 5 ans de 1,5.

A l’inverse Magos (1997) ne montre pas de différence que les femmes soient âgées de plus ou moins 38 ans (43 vs 51 %, p : 0,38), en raison d’un grand nombre d’endométrites observées dans cette étude (17,2 %), en particulier chez les femmes jeunes. Feghali (2003) a pratiqué 145 hystéroscopies chez des femmes avant leur première FIV et a rétrouvé 45 % d’anomalies (endométrites, polypes, myomes). Le taux d’anomalies était le même que la femme est plus ou moins de 38 ans (29 vs 27 %), comme dans l’étude d’El-Mazny (34,6 % si ≥ 35 ans vs 31,3 % avant 35 ans, p : 0,6).

Hystéroscopie avant FIV

Deux études randomisées ont étudié l’impact d’une hystéroscopie avant la prise en charge en FIV (Demirol 2004, Rama Raju 2009). Sur les 941 femmes, 476 n’ont pas eu d’hystéroscopie alors que 465 en ont eu une avec 414 HSC normales et 151 avec une anomalie traitée immédiatement. Le taux de grossesse clinique est significativement augmenté en cas d’hystéroscopie (RR : 1,6 avec IC95 % [1,3-1,9]), sans différence entre les HSC normales et celles retrouvant une anomalie (RR : 1 [0,7-1,2]). L’amélioration des taux de grossesse pourrait s’expliquer par la dilatation du canal cervical et la visualisation directe de la cavité utérine qui pourrait faciliter le transfert embryonnaire, mais aussi par un phénomène immunologique lié à la manipulation par l’hystéroscope ou à la distension par le sérum physiologique, reproduisant ce qui est observé après une hystérosalpingographie (Luttjeboer 2007).

Hystéroscopie et échecs de FIV :

Makris a réalisé 680 hystéroscopies (dont 54 % chez des femmes après échecs de FIV) et a mis en évidence dans 40 % des anomalies tels que des synéchies, polypes et hypertrophies. Dicker (1992) a retrouvé chez 18,2 % des femmes des anomalies intra-utérines lors d’une hystéroscopie pratiquée après 3 ou 4 échecs de FIV (endométrite, polype, hyperplasie, synéchie) alors que l’hystéroscopie initiale était normale. Schiano (1999) retrouve 50 % d’anomalies dans ces mêmes circonstances (2 échecs de FIV). Kirsop (1991) retrouve 28 % d’anomalies utérines chez des femmes suivies en FIV, lesquelles présentent un nombre significativement plus important de transfert d’embryons sans grossesse. Hamou (1983) rapporte une incidence de 42,3 % d’anomalies intra-utérines diagnostiquées par hystéroscopie.

Chez les patientes traitées par hystéroscopie opératoire, le taux de grossesse après le premier cycle de FIV n’est pas différent de celui des femmes sans anomalie utérine. Dans l’étude d’El-Toukhy , sur 1 691 patientes après au moins deux échecs de FIV, l’hystéroscopie augmente significativement les taux de grossesse lors du cycle suivant. Cependant l’ESHRE comme le RCOG ne considèrent pas que l’hystéroscopie doive faire partie du bilan initial du fait de son caractère invasif et de l’interprétation des anomalies retrouvées en terme d’infertilité.

Cette position changera peut être après le congrès de l’ESHRE 2012 où trois études ont rapporté que l’hystéroscopie avec biopsie d’endomètre pratiquée le cycle précédent n’était pas délétère à la survenue d’une grossesse. B Kumbak (O 036) a montré au cours de cycles sous agonistes de la GnRH, qu’une hystéroscopie ambulatoire associée à une biopsie d’endomètre permettait de diagnostiquer 23 % d’anomalies (cloison incomplète, endométrite chronique, polype et hyperplasie endométriale) et ne nuisait pas aux taux de grossesse.

En effet, les taux de grossesse après hystéroscopie étaient significativement supérieurs par rapport au groupe contrôle (31 vs 21 %, p : 0,0035) et même supérieurs en cas de transfert d’embryons de grade 1 (72 vs 40 %, p : 0,003). Les taux de fausse-couche spontanée étaient identiques dans les deux groupes (19,4 vs 19 %). Cependant, J Dhulkotia (O 168) a rapporté, lors d’une méta-analyse de 6 études, des taux de naissance avec un OR de 2,22 [1,44-3,42] lorsque la biopsie est faite en phase lutéale précédente, de 2,4 [1,09-5,27] si elle est réalisée en début de phase folliculaire et de 0,26 lors de la ponction folliculaire [0,10-0,65].

Enfin, T El-Toukhy (O 035) a montré dans une méta-analyse de 10 études, que l’hystéroscopie pratiquée avant les tentatives de FIV améliorait significativement les taux de grossesse clinique et d’accouchement (p < 0,00001), et que cet effet bénéfique était présent également en cas de fausse-couche à répétition et après 1 ou 2 tentatives de FIV (respectivement p < 0,00001 et < 0,0002). Là encore, une femme avec une hystéroscopie normale a plus de chance d’être enceinte par rapport à une femme sans hystéroscopie : OR : 1,46 [1,29-1,64], p 4-6 cm) ont un impact sur la fertilité et que leur exérèse améliore celle-ci.

Les polypes sont fréquemment détectés au cours des hystéroscopies dans un contexte d’infertilité : 18 % pour Lasmar (2008), 24 % pour De Placido (2007) et 35 % pour Fabres (1998). Les hypothèses physiopathologiques pour relier polype et infertilité sont l’obstacle mécanique, l’altération des récepteurs endométriaux, l’inflammation secondaire au polype (augmentation de l’interféron γ dans les cellules endométriales – Mollo 2011). Les polypes endométriaux pourraient être associés à l’endométriose (Mc Bean 1996, Kim 2003), alors que les polypes tubo-cornuaux pourraient être protecteurs par effet de valves sur le reflux sanguin. A l’inverse les polypes isthmo-cervicaux pourraient interférer avec le transport des spermatozoïdes et faciliter le reflux sanguin intra-tubaire.

Li (2004) a comparé 35 patientes avec une pathologie de ce type traitée par Hystéroscopie –curetage avec 36 patientes n’ayant pas eu de traitement. Les groupes étaient comparables pour tous les autres critères de l’AMP. La différence est particulièrement significative avec des taux implantatoires de 30% (groupe traité) versus 6.5 % (groupe non traité), les taux de grossesse de 68 % versus 14 % et des taux d’accouchement de 48 % versus 11 %. De plus dans le groupe non traité, aucune les patientes présentant un polype et ayant présenté une implantation n’a eu de grossesse évolutive.

Pour Lieng (2010), la polypectomie a un effet bénéfique avec 50 % de grossesse spontanée dans les 6 mois suivant l’exérèse. De même, Varasteh , dans une étude rétrospective chez 78 femmes infertiles, a montré que la polypectomie améliorait les taux de grossesse et de naissance vivante par rapport à un groupe « cavité normale » avec un RR respectivement de 3,89 et de 2,42.

L’ablation des polypes apparait comme indispensable avant la prise en charge en AMP. De plus la polypectomie diminue le risque de FCS comme l’a montré Lass (1999) avec 14 % de FCS après polypectomie et FIV contre 27,3 % lors de FIV avec polype en place. Cependant, Mastrominas (1996) a montré que des polypes de moins de 2 cm n’interféraient pas avec la fertilité et ne devaient donc pas être systématiquement enlevés avant une prise en charge en AMP.

Les cloisons utérines ont une pathologie fréquemment retrouvées (0,1 à 10 %, moyenne: 2 %) dans les bilans d’infertilité. Il ne fait aucun doute que les patientes ayant un utérus cloisonné ont un risque élevé accru de pathologies obstétricales. Ainsi dans une revue de la littérature, les taux respectifs de fausses couches, d’accouchement prématuré et d’accouchement à terme sont respectivement de 88 %, 9 %, et 3 %, alors qu’après métroplastie ils reviennent à la normale : 14 %, 6 %, and 80 %. Les fausses-couches surviennent le plus souvent entre 10 et 18 semaines d’aménorrhée, mais il existe des anomalies de l’implantation en relation avec des troubles de la vascularisation des cloisons.

L’hystéroscopie diagnostique couplée avec l’échographie (2D ou 3D) ou l’IRM permet de différencier, au sein des anomalies de développement des canaux de Müller, les utérus bifides des cloisons utérines. Le temps diagnostique évalue l’aspect, l’étendue et l’épaisseur de la cloison.

Il semble que la cloison soit inadéquate pour l’implantation embryonnaire, et celle-ci pourrait également être liée à de l’endométriose (Grimbizis 1998, Nawroth 2006). Aussi vu la simplicité de la technique de métroplastie hystéroscopique, il nous parait indispensable de réaliser ce geste préventivement à toute tentative d’AMP. Ozgur conclut que la résection des cloisons même partielle tend à améliorer le taux d’implantation en FIV et à réduire les pertes de grossesses. Par contre le contrôle de l’efficacité du geste est un impératif puisque dans 15 à 25 % des cas de résection de cloison complète tout ou partie de celle-ci récidivera.

Cependant, après traitement hystéroscopique, un temps (6 mois à un an) peut être laissé pour obtenir une conception spontanée, comme l’a montré Fedele avec des taux cumulatif d’accouchement après conception naturelle de 39 % à 36 mois en cas de subseptum et de 62 % en cas de septum complet.

Les synéchies sont associées à des degrés divers à l’infertilité et à l’hypo-aménorrhée. Elles pourraient entrainer des anomalies sous forme d’occlusion des ostiums tubaires, d’une partie de la cavité utérine, empêcher la migration des spermatozoïdes ou gêner l’implantation embryonnaire. Les synéchies légères, vélamenteuses peuvent être levées par l’extrémité biseautée de l’hystéroscope diagnostique. Cependant, chez une patiente présentant une synéchie de plus de 50 % de la cavité utérine, les chances de conception naturelle n’excèdent pas 20 % sur 12 mois, si elle n’a pas d’autre facteur d’infertilité. Chez une patiente en AMP et qui donc présente une autre cause d’infertilité, les chances de grossesse sont réduites par un facteur de 5 à 10, amenant à une probabilité de grossesse qui se situe bien en dessous de 5 % par tentative.

Concernant l’adénomyose, diagnostiquée par échographie, hystéroscopie ou IRM, les études montrent un impact sur la fertilité. Maubon (2010) a mesuré, sur une coupe sagittale de l’utérus en IRM, la zone de jonction (correspondant à l’archimyomètre) en antérieur, postérieur et fundique et n’a retenu que la mesure maximale (MJZ). Lorsque la MJZ est ≤ 10 mm, le taux de grossesse par transfert est de 45 %, chutant à 16 % si la MJZ est entre 10 et 12 mm et à 6 % au-delà de 12 mm.

Il propose ainsi la réalisation d’une IRM après deux échecs de transfert et un traitement par agonistes de la GnRH pendant 6 mois, ce qui entraine une diminution de la zone de jonction et l’obtention de 8 grossesses chez 22 femmes traitées. Ballester (2012) a montré que la présence d’une adénomyose, associée à une endométriose colo-rectale, diminuait les chances de grossesse (OR : 0,34 avec IC95 % [0,12-0,99]), tout comme l’avait montré précédemment Kunz (2010) en cas de zone de jonction élargie (p 1/64, un prélèvement cervico-vaginal positif à chlamydia trachomatis ou mycoplasmes, une spermoculture positive à ces deux germes, les plus fréquents en cas d’endométrite.

Deux types d’aspect sont décrits: en cas d’endométrite aiguë, la muqueuse est le plus souvent inflammatoire, oedémateuse, saignant au contact, avec une vascularisation turgescente et pétéchiale; en cas d’endométrite chronique, l’endomètre est constitué d’une alternance de zones rouges à centre clair et régions de la muqueuse ayant un aspect verre dépoli (blanc sale).

Pour Cravello, il existe 35 % de corrélation entre ces aspects et les résultats histo-bactériologiques. L’endométrite chronique est présente chez 22 % des patientes suivies en A.M.P, chez 14% de celles ayant une infertilité inexpliquée et chez 23,6 % des femmes ayant déjà eu une fausse couche spontanée au premier trimestre. Dans l’étude de Kasius concernant les endométrites chroniques diagnostiquées à l’hystéroscopie et à la biopsie d’endométre et suivies 3 ans, il n’existe pas de différence significative en ce qui concerne le taux cumulatif de naissance (incluant les grossesses spontanées) que la femme ait ou non une endométrite, respectivement 76 versus 54 %.

Le taux de grossesse clinique par transfert n’est pas différent avec un HR de 1,456 (IC95 % [0,770-2,750]). La prévalence de l’endométrite chronique dans cette étude était de 2,8 %. La présence de germes gram négatifs entraine l’activation d’une réaction immune de type Th1 impropre à l’implantation embryonnaire. Ces résultats sont en accord avec ceux de Huggerty (2003) qui n’avait pas non plus retrouvé d’impact de l’endométrite sur les taux de grossesse.

Le repérage du trajet cervical (en vue du cathétérisme de transfert embryonnaire) au cours de l’échographie pelvienne de bilan ou au cours du monitorage permet de préciser l’antéversion et l’antéflexion cervico-isthmo-corporéale. Des conseils peuvent alors être donnés à la femme concernant le remplissage vésical plus ou moins important ou au contraire la vidange complète de la vessie (sur utérus rétroversé) avant le transfert ou l’insémination. Ainsi, l’opérateur pourra adapter le choix du cathéter de transfert en fonction du repérage échographique et des antécédents de transferts.

Conclusions :

Bien que non recommandée avant toute AMP, l’hystéroscopie diagnostique permet d’évaluer l’intégrité de la cavité utérine et de repérer le trajet cervical. Néanmoins, d’autres méthodes diagnostiques existent : échographie, sonohystérographie. Notre attidude est donc de réserver l’hystéroscopie diagnostique aux femmes présentant soit une anomalie à ces examens, soit des antécédents de curetage ou d’endométrite, ou âgées de plus de 40 ans ou en échecs (4 embryons de bonne qualité transférés sans grossesse) de FIV/ICSI.

Résumé :

L’hystéroscopie diagnostique permet de visualiser la cavité utérine et le canal cervical. Elle se pratique sans anesthésie et sous irrigation au sérum physiologique. Elle peut être indiquée chez des femmes âgées de plus de 40 ans, après curetage ou endométrite, en cas d’échecs de transfert embryonnaire ou lorsqu’il existe des anomalies à l’échographie, la sonohystérographie ou l’hystérographie. En cas d’anomalies (myomes, polypes, cloisons, synéchies), elle pourra conduire à une hystéroscopie opératoire.

 

CET ARTICLE NOUS DÉMONTRE L’IMPORTANCE D’IMPOSER UNE LISTE D’EXAMENS PRECIS ET OBLIGATOIRES POUR CHAQUE CENTRE PMA.

L’HYSTEROGRAPHIE RESTE INDISPENSABLE ET ESSENTIELLE AFIN DE DIAGNOSTIQUER LA MOINDRE ANOMALIE EN CAS D’ÉCHEC A RÉPÉTITIONS.
BON NOMBRE D’ENTRE NOUS N’EN AVONS PAS BENEFICIE.