BAMP agit contre les synéchies

Engagée dans la prévention de l’infertilité, votre association COLLECTIF BAMP s’est intéressée à la prévention et la prise en charge des synéchies. La brochure téléchargeable sur cette page porte sur ce thème. Elle est destinée aux gynécologues et vient d’être validée par le CNGOF (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français). Ce document est le premier d’un dispositif complet qui a pour vocation d’informer les médecins et les femmes sur les causes et le traitement des synéchies. Faisons le point !

Pourquoi cet engagement contre les synéchies ?
Pouvant entraver l’implantation de l’embryon ou empêcher la fécondation, les synéchies ont un impact majeur sur la fertilité. Pourtant, ce facteur est souvent mal connu de tous, médecins et femmes. Seuls certains chirurgiens gynécologues ont l’expertise nécessaire à la prise en charge des synéchies. L’objectif de BAMP est donc, d’une part, de sensibiliser les gynécologues sur les actes ou pathologies pouvant générer les synéchies, sur la place des hystéroscopies diagnostique et opératoire dans le diagnostic, la prise en charge délicate (précoce dans l’idéal) et le suivi. D’autre part, les femmes doivent également être informées sur ces mêmes points afin d’être actrices de leur prise en charge et être en mesure de solliciter les chirurgiens expérimentés, capables de les prendre en charge.

Quelles sont les actions mises en place ?
La première étape de notre travail s’est concrétisée par la réalisation d’une brochure destinée aux gynécologues. Intitulé « Faisons le point sur les synéchies utérines, De la prévention à la prise en charge », ce document a été validé par le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) et mise en ligne sur les pages suivantes de son site :

Cette validation est un point extrêmement important pour BAMP. Elle légitime ce travail et permet sa diffusion auprès de tous les gynécologues et des femmes en recherche d’informations. Cette brochure sera également disponible sur le stand que BAMP tiendra au congrès du CNGOF qui aura lieu du 5 ou 8 décembre prochain à Lille.

Dans les semaines à venir, notre objectif est de continuer sur cette lancée pour cette fois réaliser un document synthétique informant les femmes sur les causes, les symptômes et la prise en charge des synéchies.

Même s’il reste un travail important à réaliser pour prévenir et mieux prendre en charge les synéchies, le travail d’information et de sensibilisation est en marche !

Pour en savoir plus sur l’hystéroscopie , c’est par là

Pour en savoir plus sur les synéchies :
Sur le site BAMP 
Sur le site Hystéroscopie.org

Merci et bravo à Gézabelle HAURAY, référente « synéchie » chez BAMP, qui a construit et porté ce travail de bout en bout. L’engagement et la détermination ont porté leurs fruits. C’est tout l’esprit BAMP ça !

Voici la brochure Brochure Synéchies utérines 5 (planches), si vous voulez l’imprimer, la consulter, la diffuser

Bilans actualisés de l’Infertilité

Bilans actualisés de l’Infertilité

(2011)

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Mahrianne, membre  BAMP nous a proposé un article  complet quant aux examens à réalisés en AMP,  des conseils pratiques, des explications quant aux examens et  leurs importances.

Je vous propose en complément, un article suite à une intervention de :

Ph. Merviel, E. Lourdel, R. Cabry, M. Brzakowski, V. Boulard, F. Brasseur, A. Devaux, H. Copin, Centre d’AMP, Pôle Femme-Mère-Enfant, CHU Amiens

lors des journées JTA datant de 2011, sur ce même sujet.

Il est intéressant de voir l’avis médical,  sachant que nous ne sommes pas égaux sur les examens réalisés dans le parcours AMP, et qu’une liste d’examens, propre à tous les centres devraient être établie, afin d’éviter des erreurs et surtout de perdre notre temps si précieux ….. mais cela pourrait être une question de coût envers la société ?

  • Le bilan de base d’une infertilité comprend
  1. le dosage de la FSH, de l’œstradiol, de la LH et de la prolactine
  2. une hystérosalpingographie
  3. un test de migration-survie des spermatozoïdes
  4. un test post-coïtal de Hühner
  • Le bilan secondaire d’une infertilité comprend
  1. une hystéroscopie
  2. un test de migration-survie des spermatozoïdes
  3. une hystérosalpingographie
  4. un caryotype des deux membres du couple

Résumé :

Le bilan initial d’une infertilité (2 ans de rapports sexuels réguliers sans contraception) peut être pratiqué après 6 mois à 2 ans d’essai et doit comprendre cinq examens : le bilan hormonal féminin (FSH, œstradiol, LH et prolactine), l’hystérosalpingographie, l’échographie pelvienne (avec compte des follicules antraux), le spermogramme-spermocytogramme et spermoculture et le test post-coïtal de Hühner.

Ces examens permettent déjà d’avoir le plus souvent une orientation diagnostique et thérapeutique. Ce n’est que secondairement que seront pratiqués des examens plus spécifiques (AMH chez la femme, test de migration-survie des spermatozoïdes chez l’homme, par exemple). Il faut insister sur le fait qu’aucun traitement ne doit être prescrit sans la réalisation du bilan de base au minimum.

  Introduction :

L’infertilité est l’absence de grossesse après deux ans de rapports sexuels réguliers, sans contraception. On distingue l’infertilité primaire lorsqu’il n’y a jamais eu de conception antérieure, par rapport à l’infertilité secondaire lorsqu’il y a déjà eu grossesse antérieurement, même non évolutive (fausse-couche spontanée ou FCS, grossesse extra-utérine ou GEU). On estime qu’en France 16% des couples consultent au moins une fois pour infertilité (60.000 par an) et qu’un peu plus de 40% entament effectivement un traitement.

L’ancienneté de l’infertilité doit être précisée d’emblée, car elle constitue un facteur pronostique important :

  • En effet dans l’espèce humaine, en l’absence de toute anomalie, les chances de grossesse par cycle (fécondabilité) sont à 25 ans (pour la femme) de 24%, à 35 ans de 12% et à 42 ans de 6% (avec à ces deux derniers âges 30 et 50% de FCS au décours).
  • A 25 ans, si une femme a des rapports sexuels réguliers en l’absence de toute anomalie, ses chances de conception seront de 60% au bout de 6 mois, de 80% au bout d’un an et de 90% au bout de 2 ans. Si la femme a 35 ans, ses chances sont diminuées par 2 et par 4 si elle a 42 ans.
  • Pour Schwartz [1], la fécondabilité en fonction de la durée d’infertilité est chez les couples fertiles de 16% après 6 mois, de 8% après 2 ans et 4% après 5 ans d’infécondité. Inversement, le pourcentage de couples stériles est respectivement de 11, 52 et 89%.
  • En combinant les taux de succès de l’AMP avec les données disponibles sur la fécondabilité, la mortalité fœtale et la stérilité, Blondel [2] évalue les chances de succès d’un couple cherchant à avoir un enfant selon l’âge de la femme au départ :
  • sur 100 femmes cherchant à concevoir à partir de 30 ans, 91 auront un enfant dans les 4 ans sans recourir à l’AMP, 3 y parviendront ensuite grâce à l’AMP et les 6 autres resteront sans enfant ;
  • sur 100 femmes cherchant à concevoir à partir de 35 ans, 82 auront un enfant dans les 3 ans, 4 grâce à l’AMP et 14 resteront sans enfant ;
  • sur 100 femmes cherchant à concevoir à partir de 40 ans, 57 auront un enfant dans les 2 ans, 7 en recourant à l’AMP et 36 resteront sans enfant.

Actuellement, les causes d’infertilité sont féminines dans environ 35% des cas, masculines dans 35%, mixtes dans 20% et l’infertilité est sans cause retrouvée ou idiopathique dans 10% des cas. Il est donc essentiel de connaître les différents stades du bilan d’une infertilité, car il n’est pas question de prescrire systématiquement au couple tous les examens complémentaires mais plutôt d’ordonner ceux-ci en fonction des orientations étiologiques pressenties. Dans cet article nous n’aborderons pas des explorations très spécifiques comme le MSOME par exemple.

 Bilan initial d’une infertilité :

Cinq examens complémentaires de base permettent chez un couple d’obtenir des informations sur près de 90% des causes d’infertilité :

– le bilan hormonal féminin

– l’hystérosalpingographie (HSG),

– l’échographie pelvienne,

– le spermogramme et le test post-coïtal (TPC) de Hühner.

Ils doivent précéder toute prise en charge d’un couple pour infertilité (cas encore trop nombreux de stimulations ovariennes faites sans HSG et spermogramme préalables …).

Lors du congrès de 2008 du collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), un communiqué a été publié sous l’égide du CNGOF, de la fédération nationale des collèges des gynécologues médicaux (FNCGM) et de la société française de gynécologie (SFG), rappelant à tous les médecins la chute de la fertilité avec l’âge de la femme. Ils souhaitent que les professionnels en informent les femmes. Ils rappellent que la majorité des grossesses survient dans les 6 premiers mois et qu’il est donc souhaitable de consulter après 1 an de rapports sexuels réguliers en l’absence de grossesse (avant 1 an en cas de troubles patents). Si la femme a plus de 35 ans, une prise en charge plus rapide est nécessaire et il est conseillé de consulter dès 6 mois. Ces recommandations rejoignent celles de la société américaine de médecine de la reproduction (ASRM) publiées la même année, et de l’agence de la biomédecine en 2009.

A/ Le bilan féminin

Il comprend l’évaluation de la réserve ovarienne par le bilan hormonal et l’échographie, et l’exploration de la perméabilité tubaire par l’hystérosalpingographie.

Le bilan hormonal sera pratiqué au début du cycle menstruel (J2-J3 du cycle) et comprend le dosage plasmatique de FSH, de LH et d’œstradiol, complété en 2ème intention par l’AMH (hormone anti-müllérienne) si la réserve ovarienne est diminuée. Le dosage d’inhibine B est désormais peu à peu abandonné du fait de sa trop grande variabilité. La prolactine sera également dosée avec des conditions strictes de prélèvement : mise en place d’un garrot, pose d’un cathlon avec obturateur, ablation du garrot et attente 30 minutes avant prélèvement au cathlon. Des prises médicamenteuses ou un adénome hypophysaire à prolactine peuvent élever le taux de prolactine et conduire à un dérèglement du cycle menstruel (+/- galactorrhée). Enfin en cas de signes cliniques de dysthyroïdie, un dosage de TSH pourra être effectué.

L’œstradiol (E2) :

Le taux basal d’œstradiol a été proposé comme prédicteur de la réponse ovarienne, à la suite des études d’Evers [3] qui avait montré qu’un taux > 60 pg/ml s’accompagnait d’un risque d’abandon des cycles de stimulation plus élevé et d’un nombre d’ovocytes récupérés plus faibles et de Fratarelli qui avait confirmé ces résultats pour un taux d’oestradiol ≥ 80 pg/ml ou < 20 pg/ml [4]. A l’inverse Ficicioglu [5] a montré que le taux basal d’oestradiol ne diffère pas significativement entre les femmes normo- et mauvaises répondeuses en AMP. Ce marqueur sert surtout à évaluer correctement le taux basal de FSH car un taux plasmatique élevé d’oestradiol (> 70 pg/ml) peut normaliser artificiellement la FSH par effet feed-back négatif.

  La FSH (hormone folliculostimulante) :

Un taux constamment élevé de FSH (> 12 UI/l, à fortiori 15 UI/l) doit faire renoncer à la prise en charge, cependant des taux variables (parfois normaux) sont un signe d’insuffisance ovarienne débutante et devront faire adapter le traitement et interrompre celui-ci en cas de non-réponse. Dans une étude de 212 patientes prises en charge en  FIV, Ashrafi [6] constate qu’un taux ≥ 15 UI/l est associé à un faible nombre d’ovocytes récupérés et un grand nombre de cycles annulés, cependant Klinkert [7] ne retrouve pas ce taux limite. Pour Penarrubia [8] le seuil déterminant l’insuffisance ovarienne débutante se situe plus bas, à 9,5 UI/l.

Nous avons repris de façon rétrospective nos résultats sur les 4 dernières années au CHU d’Amiens. L’analyse a portée sur 1671 cycles de FIV/ICSI ayant conduit à 1463 transferts embryonnaires (87,5%) et 369 grossesses évolutives (25,2%/transfert). Le tableau 1 résume ces données, en considérant les femmes âgées de moins ou de plus de 35 ans et ayant un taux de FSH basal supérieur ou inférieur à 9,5 UI/l, taux limite de FSH décrit par Penarrubia [8]. Il ressort qu’avec une stimulation ovarienne plus forte chez des femmes jeunes (< 35 ans) avec taux de FSH ≥ 9,5 UI/l, les taux de grossesse sont équivalents à ceux observés chez des femmes jeunes avec fonction ovarienne normale, et supérieurs à ceux des femmes ≥ 35 ans avec FSH basal < 9,5 UI/l.

Ces données vont dans le sens de l’étude de Luna [9] qui a démontré que les taux de grossesse étaient meilleurs chez les femmes de moins de 35 ans ayant un taux basal élevé de FSH par rapport aux femmes plus âgées avec un taux normal de FSH, conduisant ainsi les auteurs à recommander une évaluation basée également chez les femmes de plus de 35 ans sur la réponse folliculaire lors des stimulations antérieures et le taux d’annulations, et à ne pas interdire une prise en charge chez des femmes jeunes malgré une FSH élevée. A l’inverse, l’étude d’El-Thoukhy [10] chez des femmes avec FSH > 10 UI/l et/ou mauvaise réponse à une 1ère stimulation ovarienne, divisées en trois groupes (≤ 30, 31-38 et > 38 ans), montre que le nombre d’ovocytes récupérés et les taux de grossesse clinique par transfert sont similaires dans les trois groupes (respectivement 18,2, 15,1 et 13,8%).

  La LH (hormone lutéinisante) :

Une seule étude, celle de Noci [11] a montré qu’un taux de LH < 3 UI/l en début de cycle s’accompagnait d’une diminution du nombre d’ovocytes récupérés. Le dosage de LH sert donc surtout à appréhender le risque de réponse plurifolliculaire à la stimulation de type syndrome des ovaires polykystiques, avec comme conséquences l’hyperstimulation ovarienne et la grossesse multiple. Ainsi le taux de LH (> 7 UI/l) et le rapport LH/FSH > 1,5 ou 2 expose à ces risques.

Le tableau 2 rapporte les résultats de l’étude de Riggs [12] concernant les différents marqueurs statiques et leur liaison avec la réponse ovarienne à la stimulation.

Trois tests dynamiques (au citrate de clomiphène, au agonistes de la GnRH – GAST, à la FSH – EFORT) ont été proposés pour évaluer la réponse ovarienne à la stimulation. Du fait de leur mise en œuvre plus complexe, de leur insuffisante prédictivité et de l’apport du dosage de l’AMH en cas de doute, ils ont été peu à peu abandonnés.

Le compte des follicules antraux (CFA) par échographie vaginale (+/- couplée à une analyse en 3D ou un système informatique type SonoAVC par exemple) est considéré comme un bon marqueur de la réserve ovarienne, et le meilleur pour prédire une mauvaise réponse à la stimulation. Ainsi, Muttukrishna [13] atteste que le CFA peut prédire 89% des mauvaises répondeuses. Scheffer [14] a étudié les différents marqueurs et a conclu que le CFA (entre 2 et 10 mm) était supérieur à la FSH, l’inhibine B, l’oestradiol et le volume ovarien. Une corrélation entre le CFA et l’AMH [15] existe, tout comme une relation avec le type de réponse (tableau 3).

En effet pour Elgindy [16], les bonnes répondeuses ont en moyenne 10,1 +/- 3,0 follicules antraux contre 5,7 +/- 1,0 pour les mauvaises répondeuses. Une attention plus particulière est désormais posée sur les petits follicules antraux (< 5 mm), qui pour Klinkert [7] sont les plus prédictifs de la réponse ovarienne et du taux de grossesse, alors que les plus gros (5-10 mm) demeurent inchangés en nombre jusqu’à 45 ans au moins [17] et sont corrélés avec le taux d’inhibine B et le volume ovarien.

L’échographie permet également d’obtenir des renseignements sur la morphologie utérine (myomes intra-muraux, adénomyose), la présence et la morphologie des ovaires (kystes), l’existence de masses latéro-utérines (hydrosalpinx). Pratiquée après les règles lorsque l’endomètre est fin, elle visualise de plus les processus intra-cavitaires comme les polypes ou myomes.

L’hystérosalpingographie (HSG) apporte de nombreux renseignements sur l’intégrité de la cavité utérine (malformations, synéchies, polypes, myomes, adénomyose), l’état de la partie proximale (infection, endométriose), médiane (tuberculose) et distale des trompes (phymosis, hydrosalpinx). En cas de non injection proximale des trompes avec aspect soufflé de la corne utérine, un spasme doit être éliminé par la pratique d’un cathétérisme tubaire sélectif (salpingographie sélective). De même au niveau distal, la mauvaise qualité du passage péritonéal (ou la rétention du produit de contraste en goutte dans la région péritubaire) peut faire suspecter l’existence d’adhérences péri-tubo-ovariennes.

La pratique de cet examen ne se conçoit qu’en cas de normalité du sperme. Cependant l’HSG comporte de nombreux faux-négatifs (de 2 à 50%) ou faux-positifs (de 15 à 32%), ce qui a poussé de nombreux auteurs à proposer la réalisation d’une cœlioscopie en première intention. Des études ont comparé les résultats de l’hystérosalpingographie avec la cœlioscopie. Dans l’étude de Dhaliwal [18], il retrouve 89% d’anomalies tubaires à l’HSG avec 60% de corrélation avec les lésions retrouvées à la cœlioscopie. Pour Rausmussen [19] le taux de corrélation atteint 66% avec une fréquence plus grande d’anomalies à l’HSG lorsque la femme a des antécédents infectieux. Malgré cela, pour Opsahl [20], bien que 75 HSG étaient normales sur sa série de 278 femmes avec antécédents infectieux, la cœlioscopie retrouvait quand même dans 28% des cas des lésions pelviennes.

Pour nous (comme pour d’autres) la cœlioscopie est indiquée dans le bilan initial d’une infertilité (21), bien sûr en cas d’anomalie révélée par l’hystérosalpingographie, mais également dans les circonstances suivantes :

  • Antécédents infectieux (à fortiori en cas de sérologie Chlamydia positive) et/ou chirurgicaux concernant la région pelvienne (risque adhérentiel important)
  • Infertilité secondaire inexpliquée
  • Infertilité inexpliquée après 37-38 ans (pour choisir entre la réalisation d’inséminations ou un passage direct en FIV)
  • Echecs de 3 à 4 cycles d’inséminations intra-utérines bien conduites (avec stimulation ovarienne et nombre de spermatozoïdes inséminés corrects)
  • La fertiloscopie (ou hydrolaparoscopie par voie trans-vaginale) constitue actuellement une alternative chirurgicale possible à la coelioscopie. Néanmoins, sa place dans le bilan initial d’une infertilité reste à définir.

B/ Le bilan masculin :

Le spermogramme – spermocytogramme reste l’examen essentiel chez l’homme. Il analyse le volume de l’éjaculât (> 1,5 ml), la numération des spermatozoïdes (> 15 millions/ml), leur mobilité (≥ 30 % a + b à la première heure et ≥ 15 % à la 4ème heure) ainsi que la morphologie de ceux-ci (formes normales : > 15 % selon la classification de Cohen-Bacrie ou ≥ 4% selon Kruger). Pour conclure, le spermogramme doit toujours être répété à 3 mois d’intervalle, du fait de la variabilité importante des résultats dans le temps, de la sensibilité de la spermatogenèse au stress (fièvre, fatigue importante), et du délai de fabrication des spermatozoïdes (74 jours). Un bilan infectieux masculin (spermoculture surtout, +/- prélèvement urétral ou PCR sur le premier jet urinaire, ECBU avec recherche de germes banaux, chlamydiae, mycoplasmes) devra être pratiqué de façon simultanée car une infection peut expliquer une perturbation d’un des paramètres du sperme.

C/ Le test post-coïtal de Hühner  :

Le test post-coïtal de Hühner consiste en l’examen au microscope de la glaire en période pré-ovulatoire immédiate, 8 à 12 heures après un rapport sexuel. Normalement, il doit montrer au moins 5 à 10 spermatozoïdes bien mobiles par champ de microscope au grossissement 40. Ses anomalies peuvent être liées à une insuffisance de la glaire (importance du score d’Insler prenant en compte la cellularité, l’abondance, la limpidité, la filance et la cristallisation de la glaire), du sperme ou à un phénomène immunologique, malgré une glaire et un sperme apparemment normal. Très critiqué par les anglo-saxons qui ne le prescrive jamais (car pour eux sans relation avec les chances de grossesse), il reste utilisé dans notre pays pour évaluer l’interaction glaire-spermatozoïdes et orienter si besoin vers une insémination intra-utérine.

Le bilan secondaire :

Il sera orienté en fonction des constations du bilan de base.

Chez la femme

  • L’hormone anti-Müllerienne (AMH) est un marqueur de la réserve ovarienne, plus particulièrement de la quantité et de l’activité des follicules antraux. Comparée à la FSH, à l’inhibine B ou à l’œstradiol, l’AMH a pour avantage une non-variabilité au cours du cycle menstruel, rendant son dosage plus crédible, uniforme et reproductible. De Vet [22] a montré une excellente corrélation entre le taux d’AMH et le compte des follicules antraux (CFA), et Van Rooij [23] a retrouvé des taux d’AMH abaissé chez les femmes « mauvaises répondeuses » (cycles annulés ou < 4 ovocytes récupérés) comparativement aux femmes ayant une bonne réponse à la stimulation ovarienne. Muttukrishna [13] dans une étude comparable chez des femmes > 38 ans et ayant un taux basal de FSH > 10 UI/l, avec < 4 follicules > 15 mm, a montré que l’AMH était un bon marqueur chez ces femmes avec un cutt-off de 0,2 ng/ml, une sensibilité de 87% et une spécificité de 64%.
  • Pour Ficicioglu [5], l’AMH est plus élevée chez des patientes avec une bonne réponse ovarienne (0,67 +/- 0,41 ng/ml) comparativement aux mauvaises répondeuses (0,15 +/- 0,11 ng/ml), conduisant à une VPP de 96,8% et une VPN de 76,9%. Pour La Marca [24], le seuil pour les mauvaises répondeuses est de 0,75 ng/ml. Silberstein [25] détermine lui un seuil à 2,7 ng/ml comme prédictif de la survenue d’une grossesse. Dans notre équipe, nous considérons le taux de 1,6 ng/ml comme le seuil entre une mauvaise et une bonne réserve ovarienne. Rappelons que ce dosage n’est toujours pas remboursé par la sécurité sociale.
  • En cas d’anomalie utérine intra-cavitaire suspectée à l’hystérosalpingographie et/ou à l’échographie, une hystéroscopie diagnostique ambulatoire sera pratiquée. Elle  permet une vision directe de la cavité utérine et des orifices tubaires, corrige les faux positifs de l’HSG (bulle d’air, caillots) et dépiste certaines lésions minimes non vues en HSG (endométrites, dystrophies vasculaires). Elle est indiquée en 1ère intention en association avec l’échographie en cas d’ICSI (permettant ainsi d’éviter la réalisation d’une HSG). Enfin, elle permet la réalisation d’une biopsie d’endomètre (pipelle de Cornier de préférence), soit à la recherche d’une endométrite, soit pour évaluer en fonction de la date du cycle la croissance et la maturation de l’endomètre.
  • En cas de suspicion clinique de SOPK ou d’un rapport LH/FSH > 1,5 ou 2 sur le bilan hormonal féminin de base, on demandera le dosage des androgènes ovariens (testostérone et D4 androstène-dione) et surrénaliens (déhydroépiandrostérone – DHA et sulfate de DHA).
  • Le caryotype féminin sera prescrit en cas de FCS à répétition au 1er trimestre de la grossesse (3 antécédents au moins) ou en cas d’insuffisance ovarienne prématurée (< 40 ans) inexpliquée.

Chez l’homme :

en cas d’anomalies répétées au spermogramme, on prescrira :

  • Un test de migration-survie des spermatozoïdes qui consiste à évaluer le nombre total de spermatozoïdes mobiles et la normalité de ceux-ci après sélection, ainsi que la proportion de spermatozoïdes encore mobiles à 24 heures (survie). Il s’agit du meilleur test prédictif de la fécondance des spermatozoïdes et il permettra de proposer une technique d’AMP en accord avec les résultats (NSMI : nombre de spermatozoïdes mobiles inséminés) : > 1 million de spermatozoïdes mobiles et normaux : insémination intra-utérine (IIU) ; entre 500.000 et 1 million : fécondation in-vitro (FIV) et en-dessous de 500.000 (ou 300.000) : microinjection intra-cytoplasmique des spermatozoïdes (ICSI).
  • La recherche d’anticorps anti-spermatozoïdes fixés sur les spermatozoïdes pourra être faite avant et après migration du sperme (type d’anticorps, localisation, sévérité pouvant indiquer la pratique d’une ICSI). Cette recherche peut être également effectuée dans la glaire cervicale (en cas de présence de spermatozoïdes totalement immobiles dans la glaire et mobiles au spermogramme) ou dans le sérum maternel.
  • Les dosages hormonaux plasmatiques masculins : FSH de base ou sous GnRH (élevée en cas d’insuffisance testiculaire primitive de production des spermatozoïdes ; anormalement basse en faveur d’une insuffisance de stimulation hypothalamo-hypophysaire) et testostérone de base ou éventuellement sous hCG (témoin du fonctionnement des cellules de Leydig), prolactine (pouvant révéler un adénome hypophysaire à prolactine).
  • L’échographie-Doppler testiculaire permet la recherche d’un varicocèle, mesure les testicules et permet de visualiser les différents composants des bourses (épididyme et déférent).
  • La biochimie du sperme permet de déterminer le niveau d’obstruction des voies spermatiques par l’absence de la sécrétion d’amont dans le sperme (fructose pour les vésicules séminales, phosphatases acides pour la prostate, carnitine pour l’épidydime).
  • L’étude du caryotype masculin est indispensable chaque fois que la numération des spermatozoïdes est constamment inférieure à 5 millions/ml, a fortiori en cas d’azoospermie (10% d’anomalies chromosomiques retrouvées dans ce cas, dont le syndrôme de Klinefelter).

En conclusion :

L’infertilité concerne les deux membres du couple. En conséquence, l’exploration de la femme et de l’homme doit se faire de façon concomitante. Cependant, au cours du bilan, la prescription des examens doit être graduelle afin de minimiser la lourdeur des explorations, les coûts pour la société, et d’adapter au mieux la prise en charge du couple.

 Article complet et ses références bibliographiques : Ici

Ph. Merviel, E. Lourdel, R. Cabry, M. Brzakowski, V. Boulard, F. Brasseur, A. Devaux, H. CopinCentre d’AMP, Pôle Femme-Mère-Enfant, CHU Amiens

Source : les JTA.com

Intérêt de l’hystéroscopie diagnostique en AMP

Encore un article extrêmement bien documenté de Philippe MEVIEL, du CHU d’Amiens, et de son équipe, sur l’intérêt de l’hystéroscopie diagnostique en infertilité et AMP. 

Article que vous retrouverez ici. 

Introduction :

Malgré les multiples progrès réalisés ces dernières années en fécondation in-vitro (FIV), dans les domaines de la stimulation ovarienne et de la fécondation, le taux maximal de grossesse n’excède pas environ 30 à 35 % par transfert d’embryons de bonne qualité. Ce taux d’implantation est actuellement le facteur limitant essentiel de la fécondation in-vitro. Les anomalies de la cavité utérine, qu’elles soient morphologiques ou histologiques, jouent un rôle primordial dans les échecs d’implantation (34 à 62 % des cas).

Actuellement non reconnue par l’OMS ou l’ESHRE comme examen de première intention dans le bilan d’infertilité, l’hystéroscopie diagnostique, permettant une visualisation directe de la cavité utérine et du canal cervical et si nécessaire un prélèvement local, est pourtant l’examen le plus sensible et spécifique pour la détection de ces anomalies.

A ce jour cet examen se conçoit en ambulatoire, sans anesthésie et sous irrigation au sérum physiologique. En effet, par rapport à l’hystérosalpingographie (HSG) et surtout à l’échographie/sonohystérographie, l’hystéroscopie représente le gold standard de l’exploration intra-utérine. Loverro (2001) a montré que l’échographie était concordante avec l’hystéroscopie dans 86 % des cas. El-Mazny, ainsi démontré que l’hystéroscopie permettait de mettre en évidence 20 % en plus de lésions utérines (sténose cervicale, synéchie, polype, myome sous-muqueux, endométrite) par rapport à l’échographie, en particulier en cas d’échecs antérieurs de FIV (45,1 versus 26,6 %, p : 0,02). Ragni (2005) a étudié la sensibilité, spécificité, VPP et VPN de l’échographie et de la sonohystérographie et retrouve 91, 83, 85,4 et 90 % dans le premier cas et 98, 94, 95 et 98 % dans le second.

Par contre, il est désormais bien établi que l’hystérosalpingographie, même pratiquée dans les meilleurs centres de radiologie, a de nombreux faux-positifs (10 à 44 %) et faux-négatifs (18 à 44 %) pour le diagnostic des pathologies utérines et tubaires. Goldenberg (1991) a étudié par hystéroscopie 224 femmes infertiles de 24 à 43 ans avec une hystérosalpingographie normale (3 ans en moyenne avant l’hystéroscopie) et a retrouvé chez 19 % d’entre elles des anomalies cervicales ou intra-utérines (4 sténoses sévères du col, 1 polype cervical, 5 synéchies cervicales, 10 polypes intra-utérins, 5 malformations utérines, 9 synéchies intra-utérines, 1 myome et 7 endométrites).

Toutes ces patientes ont été traitées et, dans les trois mois suivant, 4 furent enceintes spontanément. Prevedourakis (1994), chez 323 femmes infertiles, étudie les corrélations entre l’hystérosalpingographie et l’hystéroscopie. Dans 74,8 % des cas, la corrélation est parfaite entre ces deux examens, mais les faux-négatifs de l’hystérosalpingographie sont de 13,3 % et les faux-positifs de 11,7 %.

Hystéroscopie et âge féminin :

Dicker (1990) réalisant 312 hystéroscopies chez des patientes suivies en FIV, a retrouvé 30 % d’anomalies utérines: des polypes, des myomes sous-muqueux, de l’adénomyose et des hyperplasies muqueuses au-delà de 40 ans ; des synéchies, des cloisons, des endométrites/endocervicites et des membranes au niveau des ostiums tubaires auparavant. De plus, ces lésions sont plus fréquentes après 40 ans qu’avant (36,1 % versus 23,9 %). Dans l’étude de Koskas [3], l’hystéroscopie était normale dans 60,5 % des cas, et chez les femmes avec anomalies (39,5 %), dont 20 % montraient plus d’une anomalie et 75 % de ces anomalies pouvaient être en rapport avec une infertilité.

Le taux d’anomalie augmentait avec l’âge des femmes, 30 % à 30 ans et 60 % à 42 ans. Un analyse en régression logistique montrait que le risque d’une hystéroscopie anormale augmentait avec l’âge (OR : 1,076 [1,04-1,12], p < 0,001) conduisant à une augmentation chaque année de 1,8 et tous les 5 ans de 1,5.

A l’inverse Magos (1997) ne montre pas de différence que les femmes soient âgées de plus ou moins 38 ans (43 vs 51 %, p : 0,38), en raison d’un grand nombre d’endométrites observées dans cette étude (17,2 %), en particulier chez les femmes jeunes. Feghali (2003) a pratiqué 145 hystéroscopies chez des femmes avant leur première FIV et a rétrouvé 45 % d’anomalies (endométrites, polypes, myomes). Le taux d’anomalies était le même que la femme est plus ou moins de 38 ans (29 vs 27 %), comme dans l’étude d’El-Mazny (34,6 % si ≥ 35 ans vs 31,3 % avant 35 ans, p : 0,6).

Hystéroscopie avant FIV

Deux études randomisées ont étudié l’impact d’une hystéroscopie avant la prise en charge en FIV (Demirol 2004, Rama Raju 2009). Sur les 941 femmes, 476 n’ont pas eu d’hystéroscopie alors que 465 en ont eu une avec 414 HSC normales et 151 avec une anomalie traitée immédiatement. Le taux de grossesse clinique est significativement augmenté en cas d’hystéroscopie (RR : 1,6 avec IC95 % [1,3-1,9]), sans différence entre les HSC normales et celles retrouvant une anomalie (RR : 1 [0,7-1,2]). L’amélioration des taux de grossesse pourrait s’expliquer par la dilatation du canal cervical et la visualisation directe de la cavité utérine qui pourrait faciliter le transfert embryonnaire, mais aussi par un phénomène immunologique lié à la manipulation par l’hystéroscope ou à la distension par le sérum physiologique, reproduisant ce qui est observé après une hystérosalpingographie (Luttjeboer 2007).

Hystéroscopie et échecs de FIV :

Makris a réalisé 680 hystéroscopies (dont 54 % chez des femmes après échecs de FIV) et a mis en évidence dans 40 % des anomalies tels que des synéchies, polypes et hypertrophies. Dicker (1992) a retrouvé chez 18,2 % des femmes des anomalies intra-utérines lors d’une hystéroscopie pratiquée après 3 ou 4 échecs de FIV (endométrite, polype, hyperplasie, synéchie) alors que l’hystéroscopie initiale était normale. Schiano (1999) retrouve 50 % d’anomalies dans ces mêmes circonstances (2 échecs de FIV). Kirsop (1991) retrouve 28 % d’anomalies utérines chez des femmes suivies en FIV, lesquelles présentent un nombre significativement plus important de transfert d’embryons sans grossesse. Hamou (1983) rapporte une incidence de 42,3 % d’anomalies intra-utérines diagnostiquées par hystéroscopie.

Chez les patientes traitées par hystéroscopie opératoire, le taux de grossesse après le premier cycle de FIV n’est pas différent de celui des femmes sans anomalie utérine. Dans l’étude d’El-Toukhy , sur 1 691 patientes après au moins deux échecs de FIV, l’hystéroscopie augmente significativement les taux de grossesse lors du cycle suivant. Cependant l’ESHRE comme le RCOG ne considèrent pas que l’hystéroscopie doive faire partie du bilan initial du fait de son caractère invasif et de l’interprétation des anomalies retrouvées en terme d’infertilité.

Cette position changera peut être après le congrès de l’ESHRE 2012 où trois études ont rapporté que l’hystéroscopie avec biopsie d’endomètre pratiquée le cycle précédent n’était pas délétère à la survenue d’une grossesse. B Kumbak (O 036) a montré au cours de cycles sous agonistes de la GnRH, qu’une hystéroscopie ambulatoire associée à une biopsie d’endomètre permettait de diagnostiquer 23 % d’anomalies (cloison incomplète, endométrite chronique, polype et hyperplasie endométriale) et ne nuisait pas aux taux de grossesse.

En effet, les taux de grossesse après hystéroscopie étaient significativement supérieurs par rapport au groupe contrôle (31 vs 21 %, p : 0,0035) et même supérieurs en cas de transfert d’embryons de grade 1 (72 vs 40 %, p : 0,003). Les taux de fausse-couche spontanée étaient identiques dans les deux groupes (19,4 vs 19 %). Cependant, J Dhulkotia (O 168) a rapporté, lors d’une méta-analyse de 6 études, des taux de naissance avec un OR de 2,22 [1,44-3,42] lorsque la biopsie est faite en phase lutéale précédente, de 2,4 [1,09-5,27] si elle est réalisée en début de phase folliculaire et de 0,26 lors de la ponction folliculaire [0,10-0,65].

Enfin, T El-Toukhy (O 035) a montré dans une méta-analyse de 10 études, que l’hystéroscopie pratiquée avant les tentatives de FIV améliorait significativement les taux de grossesse clinique et d’accouchement (p < 0,00001), et que cet effet bénéfique était présent également en cas de fausse-couche à répétition et après 1 ou 2 tentatives de FIV (respectivement p < 0,00001 et < 0,0002). Là encore, une femme avec une hystéroscopie normale a plus de chance d’être enceinte par rapport à une femme sans hystéroscopie : OR : 1,46 [1,29-1,64], p 4-6 cm) ont un impact sur la fertilité et que leur exérèse améliore celle-ci.

Les polypes sont fréquemment détectés au cours des hystéroscopies dans un contexte d’infertilité : 18 % pour Lasmar (2008), 24 % pour De Placido (2007) et 35 % pour Fabres (1998). Les hypothèses physiopathologiques pour relier polype et infertilité sont l’obstacle mécanique, l’altération des récepteurs endométriaux, l’inflammation secondaire au polype (augmentation de l’interféron γ dans les cellules endométriales – Mollo 2011). Les polypes endométriaux pourraient être associés à l’endométriose (Mc Bean 1996, Kim 2003), alors que les polypes tubo-cornuaux pourraient être protecteurs par effet de valves sur le reflux sanguin. A l’inverse les polypes isthmo-cervicaux pourraient interférer avec le transport des spermatozoïdes et faciliter le reflux sanguin intra-tubaire.

Li (2004) a comparé 35 patientes avec une pathologie de ce type traitée par Hystéroscopie –curetage avec 36 patientes n’ayant pas eu de traitement. Les groupes étaient comparables pour tous les autres critères de l’AMP. La différence est particulièrement significative avec des taux implantatoires de 30% (groupe traité) versus 6.5 % (groupe non traité), les taux de grossesse de 68 % versus 14 % et des taux d’accouchement de 48 % versus 11 %. De plus dans le groupe non traité, aucune les patientes présentant un polype et ayant présenté une implantation n’a eu de grossesse évolutive.

Pour Lieng (2010), la polypectomie a un effet bénéfique avec 50 % de grossesse spontanée dans les 6 mois suivant l’exérèse. De même, Varasteh , dans une étude rétrospective chez 78 femmes infertiles, a montré que la polypectomie améliorait les taux de grossesse et de naissance vivante par rapport à un groupe « cavité normale » avec un RR respectivement de 3,89 et de 2,42.

L’ablation des polypes apparait comme indispensable avant la prise en charge en AMP. De plus la polypectomie diminue le risque de FCS comme l’a montré Lass (1999) avec 14 % de FCS après polypectomie et FIV contre 27,3 % lors de FIV avec polype en place. Cependant, Mastrominas (1996) a montré que des polypes de moins de 2 cm n’interféraient pas avec la fertilité et ne devaient donc pas être systématiquement enlevés avant une prise en charge en AMP.

Les cloisons utérines ont une pathologie fréquemment retrouvées (0,1 à 10 %, moyenne: 2 %) dans les bilans d’infertilité. Il ne fait aucun doute que les patientes ayant un utérus cloisonné ont un risque élevé accru de pathologies obstétricales. Ainsi dans une revue de la littérature, les taux respectifs de fausses couches, d’accouchement prématuré et d’accouchement à terme sont respectivement de 88 %, 9 %, et 3 %, alors qu’après métroplastie ils reviennent à la normale : 14 %, 6 %, and 80 %. Les fausses-couches surviennent le plus souvent entre 10 et 18 semaines d’aménorrhée, mais il existe des anomalies de l’implantation en relation avec des troubles de la vascularisation des cloisons.

L’hystéroscopie diagnostique couplée avec l’échographie (2D ou 3D) ou l’IRM permet de différencier, au sein des anomalies de développement des canaux de Müller, les utérus bifides des cloisons utérines. Le temps diagnostique évalue l’aspect, l’étendue et l’épaisseur de la cloison.

Il semble que la cloison soit inadéquate pour l’implantation embryonnaire, et celle-ci pourrait également être liée à de l’endométriose (Grimbizis 1998, Nawroth 2006). Aussi vu la simplicité de la technique de métroplastie hystéroscopique, il nous parait indispensable de réaliser ce geste préventivement à toute tentative d’AMP. Ozgur conclut que la résection des cloisons même partielle tend à améliorer le taux d’implantation en FIV et à réduire les pertes de grossesses. Par contre le contrôle de l’efficacité du geste est un impératif puisque dans 15 à 25 % des cas de résection de cloison complète tout ou partie de celle-ci récidivera.

Cependant, après traitement hystéroscopique, un temps (6 mois à un an) peut être laissé pour obtenir une conception spontanée, comme l’a montré Fedele avec des taux cumulatif d’accouchement après conception naturelle de 39 % à 36 mois en cas de subseptum et de 62 % en cas de septum complet.

Les synéchies sont associées à des degrés divers à l’infertilité et à l’hypo-aménorrhée. Elles pourraient entrainer des anomalies sous forme d’occlusion des ostiums tubaires, d’une partie de la cavité utérine, empêcher la migration des spermatozoïdes ou gêner l’implantation embryonnaire. Les synéchies légères, vélamenteuses peuvent être levées par l’extrémité biseautée de l’hystéroscope diagnostique. Cependant, chez une patiente présentant une synéchie de plus de 50 % de la cavité utérine, les chances de conception naturelle n’excèdent pas 20 % sur 12 mois, si elle n’a pas d’autre facteur d’infertilité. Chez une patiente en AMP et qui donc présente une autre cause d’infertilité, les chances de grossesse sont réduites par un facteur de 5 à 10, amenant à une probabilité de grossesse qui se situe bien en dessous de 5 % par tentative.

Concernant l’adénomyose, diagnostiquée par échographie, hystéroscopie ou IRM, les études montrent un impact sur la fertilité. Maubon (2010) a mesuré, sur une coupe sagittale de l’utérus en IRM, la zone de jonction (correspondant à l’archimyomètre) en antérieur, postérieur et fundique et n’a retenu que la mesure maximale (MJZ). Lorsque la MJZ est ≤ 10 mm, le taux de grossesse par transfert est de 45 %, chutant à 16 % si la MJZ est entre 10 et 12 mm et à 6 % au-delà de 12 mm.

Il propose ainsi la réalisation d’une IRM après deux échecs de transfert et un traitement par agonistes de la GnRH pendant 6 mois, ce qui entraine une diminution de la zone de jonction et l’obtention de 8 grossesses chez 22 femmes traitées. Ballester (2012) a montré que la présence d’une adénomyose, associée à une endométriose colo-rectale, diminuait les chances de grossesse (OR : 0,34 avec IC95 % [0,12-0,99]), tout comme l’avait montré précédemment Kunz (2010) en cas de zone de jonction élargie (p 1/64, un prélèvement cervico-vaginal positif à chlamydia trachomatis ou mycoplasmes, une spermoculture positive à ces deux germes, les plus fréquents en cas d’endométrite.

Deux types d’aspect sont décrits: en cas d’endométrite aiguë, la muqueuse est le plus souvent inflammatoire, oedémateuse, saignant au contact, avec une vascularisation turgescente et pétéchiale; en cas d’endométrite chronique, l’endomètre est constitué d’une alternance de zones rouges à centre clair et régions de la muqueuse ayant un aspect verre dépoli (blanc sale).

Pour Cravello, il existe 35 % de corrélation entre ces aspects et les résultats histo-bactériologiques. L’endométrite chronique est présente chez 22 % des patientes suivies en A.M.P, chez 14% de celles ayant une infertilité inexpliquée et chez 23,6 % des femmes ayant déjà eu une fausse couche spontanée au premier trimestre. Dans l’étude de Kasius concernant les endométrites chroniques diagnostiquées à l’hystéroscopie et à la biopsie d’endométre et suivies 3 ans, il n’existe pas de différence significative en ce qui concerne le taux cumulatif de naissance (incluant les grossesses spontanées) que la femme ait ou non une endométrite, respectivement 76 versus 54 %.

Le taux de grossesse clinique par transfert n’est pas différent avec un HR de 1,456 (IC95 % [0,770-2,750]). La prévalence de l’endométrite chronique dans cette étude était de 2,8 %. La présence de germes gram négatifs entraine l’activation d’une réaction immune de type Th1 impropre à l’implantation embryonnaire. Ces résultats sont en accord avec ceux de Huggerty (2003) qui n’avait pas non plus retrouvé d’impact de l’endométrite sur les taux de grossesse.

Le repérage du trajet cervical (en vue du cathétérisme de transfert embryonnaire) au cours de l’échographie pelvienne de bilan ou au cours du monitorage permet de préciser l’antéversion et l’antéflexion cervico-isthmo-corporéale. Des conseils peuvent alors être donnés à la femme concernant le remplissage vésical plus ou moins important ou au contraire la vidange complète de la vessie (sur utérus rétroversé) avant le transfert ou l’insémination. Ainsi, l’opérateur pourra adapter le choix du cathéter de transfert en fonction du repérage échographique et des antécédents de transferts.

Conclusions :

Bien que non recommandée avant toute AMP, l’hystéroscopie diagnostique permet d’évaluer l’intégrité de la cavité utérine et de repérer le trajet cervical. Néanmoins, d’autres méthodes diagnostiques existent : échographie, sonohystérographie. Notre attidude est donc de réserver l’hystéroscopie diagnostique aux femmes présentant soit une anomalie à ces examens, soit des antécédents de curetage ou d’endométrite, ou âgées de plus de 40 ans ou en échecs (4 embryons de bonne qualité transférés sans grossesse) de FIV/ICSI.

Résumé :

L’hystéroscopie diagnostique permet de visualiser la cavité utérine et le canal cervical. Elle se pratique sans anesthésie et sous irrigation au sérum physiologique. Elle peut être indiquée chez des femmes âgées de plus de 40 ans, après curetage ou endométrite, en cas d’échecs de transfert embryonnaire ou lorsqu’il existe des anomalies à l’échographie, la sonohystérographie ou l’hystérographie. En cas d’anomalies (myomes, polypes, cloisons, synéchies), elle pourra conduire à une hystéroscopie opératoire.

 

CET ARTICLE NOUS DÉMONTRE L’IMPORTANCE D’IMPOSER UNE LISTE D’EXAMENS PRECIS ET OBLIGATOIRES POUR CHAQUE CENTRE PMA.

L’HYSTEROGRAPHIE RESTE INDISPENSABLE ET ESSENTIELLE AFIN DE DIAGNOSTIQUER LA MOINDRE ANOMALIE EN CAS D’ÉCHEC A RÉPÉTITIONS.
BON NOMBRE D’ENTRE NOUS N’EN AVONS PAS BENEFICIE.

Notre parcours : Entre deuils et (dés)espoirs…

C’est l’histoire de ma vie de fertile et d’infertile, de belle-mère et de mamange, de fausses couches et d’infertilité secondaire, de FIV et de toute la complication liée à la PMA…

Depuis que j’ai rencontré mon homme tout est allé très vite. En juin 2009 j’arrêtais la contraception et je tombais enceinte en août. Plutôt fertile la fille… Nous étions heureux et insouciants, tout marchait comme sur des roulettes.

J’allais passer de belle-mère à mère et faire de ma famille une belle famille recomposée unie.

Et puis un jour le drame nous tombe dessus : Au 6ème mois de grossesse je déclare une pré-éclampsie sévère qu’on appelle hellp-syndrome. Ma vie est en jeu et c’est un sauvetage maternel qu’il faut faire au plus vite. Malheureusement, mon petit garçon, trop petit à ce stade de la grossesse, naît sans vie. Il ne survit pas à cette césarienne d’urgence. Mon petit Léo est parti rejoindre les Anges.

C’est le début de l’enfer. La médecine m’a sauvé la vie, mais mon bébé n’était plus là. Mon corps vit, mais mon âme est morte depuis ce jour de janvier 2010.

Après tout un travail de deuil périnatal, des séances de psy, un congé maternité sans bébé, j’ai voulu recommencer les essais bébé. Nous nous disions que tout viendrait très vite comme pour la 1ère grossesse. Mais ce n’était pas le cas du tout : Après tout, mon corps devait se remettre de ce traumatisme et après une césarienne il est nécessaire de ne pas aller trop vite.

Je suis retombée enceinte 10 mois après le début des essais, en mars 2011. Le début de grossesse se passait bien et ne présageait pas le pire. C’est à 13 SA au moment de faire la déclaration de grossesse qu’on s’apérçoit que la grossesse s’est arrêtée. Le pire c’est que la grossesse s’était arrêtée 4 semaines auparavant sans même que je me rende compte : je vivais avec un embryon mort dans mon ventre et je n’ai même pas été capable de déceler ça. Pire, les médecins ne m’ont pas suivi comme ils auraient du le faire.

Le ciel nous tombe sur la tête. Vivre une fausse couche est une expérience douloureuse qu’on a tendance à banaliser. La souffrance est certes moins importante que celle de la perte de mon bébé, mais c’était tout comme. Et mon entourage ne comprenait pas. Il faut le vivre pour le comprendre.

Et toujours en parallèle, je remplissais chaque jour mon rôle de belle-mère en cachant à mes beaux-fils ma tristesse et mon désarroi pour ne pas les angoisser. Ils avaient déjà été traumatisés par la mort de leur demi-frère, il ne fallait pas en rajouter.

On ne s’est pas découragé pour autant. On redébute les essais 1 mois après le curetage. C’est à ce moment que je demande à mon gynéco une aide pour stimuler les ovaires. Le clomid fonctionne bien : je retombe enceinte en octobre 2011. Cette fois ma grossesse est hyper contrôlée avec échographie toutes les 2 semaines. C’est à 10 SA qu’on voit que l’activité cardiaque de l’embryon s’est arrêté. Je repasse par un curetage.

De nouveau, je sombre. Je passe par une période de dépression, ma vie n’a plus de sens, pourquoi le sort s’acharne contre nous ?

Je me remets sur pied 3 mois plus tard. Toujours en essais avec le clomid, mais cette fois ça ne fonctionne pas.

Autant mon gynéco était fort sympathique mais le bilan de FC qu’il m’a fait faire était incomplet. Selon lui, pas besoin d’hystérographie et d’hystéroscopie car j’étais déjà tombée enceinte donc il n’y a pas de problème du côté des trompes ni de l’utérus. Pour lui il fallait attendre, et passer aux IAC si le clomid ne fonctionnait pas.

Je change tout de même de gynéco pour avoir un 2ème avis médical… et j’ai eu raison. Je complète mon bilan en faisant une hystéroscopie qui révèle une infertilité secondaire. Mon utérus était rempli de synéchies : c’est la conséquence des curetages. En gros, les parois intérieures de l’utérus étaient collées entre elles donc la nidation ne pouvait pas se faire. J’aurais pu rester comme ça longtemps, et sans l’opération, il aurait été difficile de concevoir. Merci le nouveau gygy !

Une fois la levée des synéchies effectuée, les médecins sont confiants… nous aussi.

Je retombe enceinte naturellement 3 mois après, en septembre 2012 mais cette joie fût de courte durée car à 5 SA, une semaine après avoir eu mon test +, je perds du sang. C’est ma 3ème FC et c’est la première fois que ma FC est « naturelle ». Je laisse faire la nature, les HCG diminuent petit à petit. J’attends que mon cycle se remette en place… au bout d’un mois toujours pas de RDC et chose incroyable mon test de grossesse est positif ! Je suis tombée enceinte 15 jours après cette FC précoce!

Nous sommes ravis, même si angoissés.

C’est à 9 SA que, de nouveau, nous perdons l’activité cardiaque de cet embryon qui était en train de se développer.

C’en est trop : 5 grossesses, un bébé décédé et 4 FC.

Le gynéco me propose une FIV. Je rentre officiellement dans le monde de la PMA. Selon lui, la cause des FC à répétitions est inconnue. Mes examens sont tous Ok, il semblerait que mes ovocytes ne sont pas de bonne qualité. Alors pourquoi j’ai réussi à tenir mon fils pendant 6 mois ? aucune explication : le hellp syndrome est complétement indépendant des FC suivantes.

Ma FIV est prévue pour mars 2013. Ma pds est positive, mais c’est le début des complications : syndrome HSO (hysperstimulation ovarienne), puis ma grossesse s’arrête. On croit tous (les médecins et nous même) à une GNE. En fait, je faisais une GEU rare : le contour de l’œuf était resté dans l’utérus (enlevé par curetage car le cytotec n’a pas fonctionné) et les cellules issues de l’œuf se sont fait la malle à l’extérieur de mon utérus. Ces cellules se sont logées sur mon ovaire gauche et se développaient bien tranquillement sans me provoquer des saignements comme une GEU « classique ». L’amas de cellule, invisible à l’écho (seulement visible au doppler) était de la taille d’une balle de ping pong. J’ai donc été opérée en urgence (et à temps !) par coelioscopie et j’ai perdu ma trompe gauche.

Cette opération était un mal pour un bien : les médecins ont constaté que ma césarienne avait fait beaucoup de ravages : adhérences utérus-vessie, utérus-ovaire-intestins. Ils en ont profité pour tout décoller.

Était-ce une cause de FC ? Dans tous les cas, je suis certaine que cette césarienne a détraquée « la machine ».

Mon médecin me parle de FIV DO, surement car aucune cause d’infertilité n’a été identifiée : je n’ai pas d’OPK, je ne suis pas en insuffisance ovarienne, ma trompe droite est parfaite, mon utérus (intérieur et extérieur) est niquel, les zozos de mon mari ont une vitalité de 80% et sont plus que parfaits, les cariotypes sont bons, bilan sanguin et hormonal OK…

Les causes peuvent être :
– la mauvaise qualité ovocytaire
– la détérioration de mon appareil génital suite au gros traumatisme lié à ma césarienne et mon hellp-syndrome
– psychosomatique car l’aspect psychologique n’est pas négligeable après tout ce vécu dramatique

Avant d’envisager la FIV DO, nous tenterons une autre fIv ICSI en septembre 2013, et pourquoi pas une grossesse naturelle avant septembre (encore faut-il réussir)… au risque d’avoir de nouveau une FC.

Bref, je vis mon deuil, je vis entre espoirs et désepoirs, je vis dans ce monde de la PMA où :
– il faut trouver sa place,
– il faut accepter le monde médical,
– il faut subir la souffrance à même le corps,
– il faut apprendre à accepter les échecs
– le couple est mis à rude épreuve,
– il faut accepter le DO dont le patrimoine génétique ne sera pas le même que moi,
– il faut se poser la question de l’éventualité : « et si ça ne marche pas : on fait quoi ? »

En attendant, je « sur »vis depuis le décès de mon bébé… tout en vivant ma vie de belle-mère et de femme meurtrie par la tristesse de ne pas réussir à concevoir et surtout avec l’image de mon bébé qui aurait du avoir 3 ans cette année.