L’ICSI moins remboursée = la face visible d’un mouvement ultra libéral pour le financement de l’AMP Française ?

C’est en effet la question que l’on peut se poser, lorsque l’on regarde de près ce qui se passe au sujet du financement de l’AMP en France. Allons-nous vers le modèle anglo-saxon, où l’idéologie libérale, voir ultra-libérale impose de faire des économies sur les services publics et sur les protections (sociales, maladies, etc) héritées de l’état providence ?

L’assurance maladie et les syndicats représentatifs de biologistes médicaux libéraux, ont récemment voté une baisse du remboursement de la FIV ICSI. L’AMP en France n’est pas gratuite, il faut payer les professionnels qui vous soignent, payer le matériel, les locaux. Et c’est le budget de l’état qui permet cela, via l’assurance maladie pour l’AMP et aussi via des financements spécifiques : les MIG (missions d’intérêt général) qui permettent de financer « les missions et les actions dont le législateur a estimé qu’elles ne devaient pas être soumises aux variations de l’activité« . 

Une FIV ICSI « coûtait » ou était remboursées aux centres d’AMP (en fonction de là où l’on se place) jusqu’à fin mars, 702 euros (traitement des gamètes et l’ICSI en elle même, c’est à dire la micromanipulation des gamètes). Ce montant est décrit par les biologistes que nous avons interrogés, comme juste suffisant pour assurer le temps de travail des techniciens concernés, l’investissement en matériel efficace (incubateurs, microscopes, etc), les consommables (une pipette pour manipuler les gamètes, coûte par exemple 12 euros, il en faut au moins deux par ICSI, le milieu de culture, etc…). Il faut savoir qu’en 2000, la cotation de l’ICSI était à B2800 ce qui donnait 756 euros pour une FIV ICSI. Ce n’est qu’en 2008 que la cotation est descendue à B2600 = 702 euros.

En 2016, il y a eu 95 362 Fécondations In Vitro réalisées en France. Dont 68% étaient des ICSI, ce qui fait 64 846 FIV ICSI donc un montant total payé par l’assurance maladie aux centres d’amp de 45 521 892 euros. L’ICSI est, en France la pratique majoritaire en AMP par don de gamètes.

Il y a sans doute des FIV ICSI qui pourraient être simplement des FIV classiques, mais la FIV classique a une cotation financière plus faible que l’ICSI (B1550=418,5euros). Donc les centres d’AMP qui manquent de financement (comme la santé en général), même si des financements dédiés leur sont attribués via les MIG, utilisent peut-être un peu trop l’ICSI  pour compenser leur manque de moyens. L’AMP est souvent la dernière roue du carrosse dans les budgets des hôpitaux. 

Cette décision budgétaire est-elle une simple négociation budgétaire où il faut en prendre d’un côté pour couvrir un autre côté ? Où un signal politique qui amorce la sortie de la prise en charge à 100 % ? Ou plus pragmatiquement un message envoyés aux biologistes : « vous faites trop d’ICSI » ? Difficile à dire, mais restons attentifs.

La décision s’est faite dans le cadre d’une CHAB (Commission de Hiérarchisation des Actes de Biologies), c’est technique, mais pour résumer, les budgets gérés par l’assurance maladie, sont discutés régulièrement avec les syndicats de biologistes, des représentants de l’assurance maladie.  Un équilibre doit être trouvé de façon global entre toutes les dépenses de santé. Cette année, c’est la cotation de l’ICSI qui a été « rétrogradée ». Le montant payé aux centres qui font des ICSI, est calculé à partir d’une référence qui était cotée B2600 jusqu’à fin mars. La CHAB a décidé de la passer à B2500 et s’est effectif depuis début avril, une FIV ICSI est maintenant payée 675 euros aux centres d’AMP. Ce qui va donner au global, une réduction des ressources financières.

Cette baisse de la cotation risque d’entraîner deux choses séparément ou ensemble :

  • une diminution des investissements pourtant nécessaire pour de nombreux centres d’AMP,
  • une augmentation du reste à charge pour les patients.

Dans les deux cas, c’est négatif ! 

Le budget global de la santé en France, était pour 2017 de 199,3 milliard d’euros ce qui représente 2977 euros par habitants, 8,7% du PIB. Ce budget est financé « à 77,8% par les sécurité sociale, 13,2% par les mutuelles et 7,5% » par le paiement du reste à charge par les usagers. Source DREES Santé 2017

Le budget de l’AMP représente une petite part dans le budget global de la santé en France. 

« L’Agence de la biomédecine évalue à 200 M€ le coût de l’AMP qui recouvre à la fois le financement en France et le financement de l’AMP à l’étranger. Sur le territoire national, l’AMP comprend 2 modes de financement : Le financement par les prestations facturables qui couvre l’hospitalisation pour ponction d’ovocytes, effectuée en hôpital de jour, les actes biologiques de FIV sans ou avec micromanipulation (ICSI) et le transfert d’embryons intra-utérin par voie vaginale ; Le financement par le biais d’une dotation forfaitaire au titre d’une mission d’intérêt général AMP dont l’objectif est de compenser les surcoûts des activités de soins. La dotation MIG AMP s’élève à près de 19 millions d’euros. Conformément à l’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale, les activités cliniques et biologiques d’AMP réalisées à l’étranger peuvent être prises en charge sous réserve d’un d’accord préalable de l’assurance maladie. Pour 2017, le rapport d’activité du Centre national des soins à l’étranger (CNSE) fait état de 1 292 dossiers avec un remboursement à hauteur de 1,8 M€ (dont 1,6 pour les actes cliniques d’AMP et 0,2 M€ pour les frais de transport) pour des dépenses évaluées à 6,4 M€« . Source Agence de la biomédecine, rapport Touraine janvier 2019

La « Décision du 28 février 2019 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie »a donc été publié au journal officiel fin mars et s’applique depuis quelques jours. Vous pouvez trouver ici la liste des baisses de cotations à la NABM (nomenclature des actes de biologies médicales). La baisse de la cotation de l’ICSI est indiquée en premier (photo de l’article).

D’autres actes que nous connaissons bien lorsque nous sommes en parcours d’AMP, rétrogradent aussi, comme le dosage de l’estradiol, de la progestérone, de la prolactine, la L.H. la F.S.H., l’Inhibine, et même le fameux Graal de toute personnes infertiles : le Beta HCG qui était coté à 30 et qui est maintenant coté à 26.

Le BLEFCO, société savante qui regroupe les Biologistes des Laboratoires d’Etude de la Fécondation et de la Conservation de l’œuf, qui n’a pas été auditionné dans le cadre de la CHAB, car ce n’est pas un syndicat, a récemment écrit à la ministre de la santé, à l’UNCAM et à l’agence de la biomédecine, pour les alerter sur cette baisse de la cotation de l’ICSI et l’impact sur les moyens et donc sur la prise en charge des patients en AMP. Ils alertent, comme en témoignent les extraits du courrier envoyé, des inquiétudes importantes des biologistes de l’AMP (publics et privés), suite à cette baisse de la cotation de l’ICSI. 

Ils rappellent aussi à la ministre que la vitrification des ovocytes et des embryons est encore sur la liste complémentaire et non sur la nomenclature. Alors que la vitrification est reconnue comme plus efficace sur les résultats de l’AMP. Certains centres continuent de congeler car la congélation comme la décongélation sont côté dans la NABM, tandis que la vitrification ne l’est pas.

 

Mauvais signal à l’aube de l’ouverture de l’AMP à plus de patientes !

Nous trouvons que c’est un mauvais signal au moment où l’activité d’AMP risque d’augmenter, avec la probable et nécessaire ouverture de l’AMP aux lesbiennes et femmes seules, mais aussi avec la possible autoconservation des ovocytes qui a été validé par les différentes instances s’étant prononcées POUR, dans le cadre de la révision de la loi de bioéthique. Autant d’éléments qui mériteraient que le budget soit maintenu et surtout augmenté ! Parce que nombre d’entres vous connaissent les locaux vétustes de nombreux centres d’AMP publics, parce que les professionnels eux même dénoncent le manque de financement pour acheter du matériel (incubateurs, microscope, etc) pourtant reconnus comme améliorant les taux de réussite de nos tentatives de FIV.

Si cette décision de baisse de la cotation, n’est pas du ressort de la ministre de la santé, puisque c’est la CHAB qui décidé de cela dans le cadre de la négociation budgétaire. Il n’en est pas de même de ce que nous avons pu voir émerger dans le rapport Touraine, pages 72 et 73, reprenant la proposition de Monsieur Frydman de réduire le nombre de tentatives de FIV prises en charge par la sécurité sociale. Pour rappel actuellement : ce sont 6 inséminations artificielles et 4 FIV qui peuvent être prise en charge à 100% dans le cadre de l’ALD « infertilité » (affection de longue durée). A la lecture de ce rapport qui d’un côté dis : « il faut rembourser à 100 % toutes les femmes » qui pourraient prochainement bénéficier de l’AMP, mets dans le même temps en avant cette idée d’une diminution du nombre de FIV remboursées à 100%. Il est difficile de savoir quelle est la logique et donc les décisions qui vont être prises. Mais la tendance n’est pas à l’investissement pour plus de moyens pour la santé. 

Certes la proposition n°11 dit qu’il faut « étendre aux lesbiennes et femmes seules la prise en charge financière, aux mêmes conditions que pour les hétéro« . Mais si les conditions changent pour les hétéro……  

 

Sanctuarisons le budget de l’AMP !

S’il n’est pas possible d’augmenter le budget de l’AMP, nous demandons au moins que les moyens et donc la prise en charge ne se dégradent pas plus encore. 

Notre association depuis se création, demande que les équipes d’AMP puissent avoir les moyens financiers, humains et techniques pour proposer une prise en charge de qualité et des résultats au moins à la hauteur des autres pays européens, (Voir propositions n°18 et 19 dans le manifeste de l’association). Dernièrement encore, Monsieur Frydman dénonçait le manque de moyens criants des équipes d’AMP, qui ne peuvent proposer aux patients des soins de hautes qualité, et qui ne peuvent non plus « briller dans la recherche internationale en AMP« , toujours par manque de moyens et aussi par empêchements juridiques (limitations de la recherche sur l’embryon, etc.)

Nous demandons donc que lors des prochaines baisses de tarifs annuelles destinées à éviter le dépassement des dépenses de biologies autorisée par le protocole d’accord triennal, le budget dédié à l’AMP soit protégée de toute baisse. Cette décision politique de protection du budget de l’AMP nous semble une nécessité aujourd’hui et encore plus pour demain ! Il faut sanctuariser le budget de l’AMP !

Au regard de l’ambition de l’ouverture de l’amp à plus de patients, tant pour la préservation de la fertilité (autoconservation des ovocytes) que pour les fécondations in vitro et les inséminations pour les femmes lesbiennes et célibataires, il faut un budget à la hauteur. Un budget qui puisse permettre d’offrir à tous une qualité d’accueil, d’écoute, de suivi, mais aussi des délais et une haute qualité de la prise en charge égales pour toutes et tous, sur tout le territoire. Nous ne voulons ni d’AMP au rabais, ni d’AMP totalement payante, comme c’est le cas dans les pays anglo-saxon ou certains pays Européens. Comme en Angleterre où nos ami-es infertiles se battent en ce moment, pour que toutes les personnes, même celles qui n’ont pas les moyens financiers, puissent accéder à des soins d’AMP sans y perdre toutes leurs économies.

 

Une pétition et des courriers !

Nous allons donc rédiger une lettre à la ministre de la santé, pour lui faire part de nos inquiétudes et lui demander de ne pas toucher au budget de l’AMP, voir de l’augmenter. Lui demander de donner les moyens aux équipes médicales d’assurer des soins d’AMP de qualité, pour toutes les personnes qui ont besoin de recourir à l’AMP pour essayer d’avoir des enfants. Nos équipes d’AMP ont besoin de pouvoir investir dans du matériel de qualité, de nous accueillir dans des locaux de qualité, avec des équipes ayant les moyens de leur activité. 

Nous allons aussi mettre en ligne une pétition et vous demander de la signer et de la partager largement, pour montrer la mobilisation des patients et futurs patients en AMP, pour la sanctuarisation du budget de l’assistance médicale à la procréation. 

Dans notre pétition nous demandons que la ministre de la santé s’engage à préserver le budget de potentielles futures baisses, voir à l’augmenter pour :

  • Équiper tous les centres d’AMP avec du matériel de pointe reconnu comme améliorant les taux de réussite des FIV (matériel et locaux)
  • Augmenter et pérenniser les moyens humains et financiers des équipes d’AMP
  • Anticiper l’impact sur l’activité et les délais d’attente de l’augmentation prochaine du nombre de personnes prises en charge
  • Offrir une qualité d’accueil, de suivi et de prise en charge à la hauteur de la situation
  • Donner les moyens nécessaires pour des campagnes d’information et de sensibilisation au sujet de la fertilité, l’infertilité, le don de gamètes, la préservation de la fertilité

 

Sauf à envisager que l’AMP tombe sous le coup de la loi du marché, et que les dépassements d’honoraires, que certains subissent déjà dans certaines régions, ne deviennent le règle. Nous nous mobilisons pour que l’AMP ne soit pas réservée qu’aux personnes ayant les moyens de payer ces dépassements d’honoraires. Il souffle un vent d’ultra libéralisme qui ne semble pas vouloir épargner l’assistance médicale à la procréation. Il est temps de faire entendre notre point de vue : nous ne voulons pas d’une AMP, où seuls ceux qui auraient les moyens pourraient se payer des FIV et/ou préserver leur fertilité ! C’est aujourd’hui qu’il faut se mobiliser. 

Merci de signer la pétition et de la partager.

 

 

 

Infertilité : L’AMP aux confins du progrès médical

Je vous invite à lire cet article très intéressant et plutôt BAMP parlant des avancées de ces dernières années en matière d’AMP. Vous pouvez retrouver le version en ligne ici.

P.S. Le le Dr Joëlle Belaisch-Allart, pourrait donc devenir un potentiel contact ?

Infertilité : L’AMP aux confins du progrès médical

Qu’il s’agisse de la contraception, du tabac ou de la mastectomie préventive, de profondes remises en cause ont émaillé l’actualité ces derniers mois. L’Assistance Médicale à la Procréation ne fait pas exception. Du moins, pour les questions sociétales qu’elle soulève. Faut-il autoriser son accès aux couples de femmes homosexuelles ? Faudra-t-il permettre la gestation pour autrui ? Pour l’heure, le Dr Joëlle Belaisch-Allart, spécialiste de la question, dresse un bilan médical positif.

Le Généraliste. Quelles évolutions notables ont été enregistrées dans le domaine de l’Aide médicale à la procréation (AMP) ces dernières années ?

Dr Joëlle Belaisch-Allart. Louise Brown, premier bébé FIV dans le monde est née en 1978. En France, Amandine naît à Clamart en février 1982 puis Alexia à l’hôpital de Sèvres en juin de la même année. La FIV est au final une technique récente. Pour autant, la FIV d’aujourd’hui n’a plus rien à voir avec celle d’il y a 30 ans. Les femmes étaient hospitalisées 8 jours?; elles passent désormais quelques heures dans le centre le jour de la ponction, puis tout se déroule en ambulatoire.

Le progrès majeur des dernières années est la micro-injection de spermatozoïdes – ou ICSI – qui permet aux hommes souffrant d’infertilité majeure d’avoir une chance de devenir génétiquement père. La vitrification ou congélation rapide des ovocytes et embryons représente un autre progrès remarquable que ce soit pour l’ovocyte dans le cadre du don d’ovocyte (permettant la création de banques d’ovocytes) ou pour le blastocyste permettant la culture prolongée de l’embryon et le transfert d’un embryon unique de 5 ou 6 jours avec un taux de succès de 50 %. Aujourd’hui, 2,5 % des enfants qui naissent (soit un sur quarante) sont issus d’une technique d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP). Ce taux peut sembler considérable mais, contrairement à d’autres pays où l’insémination n’est pas considérée comme une technique d’AMP, en France les inséminations intra-utérines (IIU) entrent dans le cadre de l’AMP tout comme la FIV, la micro-

injection, la congélation d’embryons congelés, le don d’ovocytes et l’accueil d’embryons.

Quelles sont les techniques d’AMP auxquelles on a le plus souvent recours ? Cette répartition a-t-elle évolué ces dernières années ? Si oui, pourquoi ?

Désormais l’ICSI est la technique la plus utilisée, 65 % des cas selon dans les dernières données de l’Agence de biomédecine. Les causes masculines d’infertilité liées à la dégradation de la qualité du sperme ou à l’âge des demandeurs, sont devenues la première cause de recours à l’AMP.

Les demandes d’AMP sont-elles satisfaites ?

L’AMP est prise en charge par l’Assurance Maladie jusqu’au premier jour du 43e anniversaire et la majorité des centres français ne prennent pas en charge les femmes au-delà de cet âge. Il faut rappeler que le taux moyen d’accouchement par tentative tous âges confondus est de 20 % en France (soit une tentative sur cinq). Mais ce taux chute à 5 % à l’âge de 42 ans ! Par comparaison, la fécondabilité, à savoir la probabilité de concevoir par cycle, est de 25 % à l’âge de 25 ans, 12 % à 35 ans et 6 % à 40 ans. Les délais d’attente sont de l’ordre de quelques mois avant la première consultation, le délai légal de réflexion de 1 mois avant la seconde consultation et la réalisation de la première tentative. Ces délais varient selon l’offre de soins. Il est évident qu’en région parisienne, les femmes attendent moins que dans les zones peu pourvues en centres d’AMP !

Quel est le taux d’échec de l’AMP ?

Il varie selon l’âge de la femme. Les taux cumulatifs des naissances (après 4 tentatives) dépassent les 70 % pour les femmes de moins de 30 ans mais n’atteignent pas 20 % après 40 ans. L’âge de la femme est un facteur décisif d’échec. Pour cette raison, l’OMS a modifié en 2009 la définition de l’infertilité afin de raccourcir l’âge de recours à l’AMP : un an de rapports réguliers infertiles suffit à motiver une consultation en centre spécialisé. Et toutes les sociétés savantes françaises recommandent de consulter au bout de 6 mois à partir de l’âge de 35 ans.

Connaît-on mieux les risques des techniques d’AMP pour la femme ?

Il reste quelques incertitudes mais les données sont en grande majorité rassurantes. Depuis la grossesse obtenue après inducteurs de l’ovulation par Bruno Lunenfeld en 1961 en Israël, plus de 45 ans se sont écoulés. Une épidémie de cancers aurait largement eu le temps d’apparaître et d’être rapportée… Dans une société ou le nombre de femmes infertiles augmente ainsi que l’âge de la première grossesse, les éventuels effets néfastes des traitements de la fertilité doivent être mis en balance avec les bénéfices physiques et psychologiques attendus d’une éventuelle grossesse grâce à ces traitements. Le risque zéro n’existe pas et si risque minime il y a, il est à mettre en balance avec le bénéfice d’avoir un enfant.

Quelles décisions politiques manquent à l’AMP ?

Il faudrait que nos tutelles soutiennent clairement la prise en charge de l’infertilité en France et que les politiques soient bien conscients que l’infertilité est une maladie au sens défini par l’OMS, à savoir un état de bien-être physique, psychique et social. L’AMP n’est pas une médecine de luxe ou de la convenance. Il est certain que par les temps de crise actuelle, ce discours est difficile à entendre mais nos patientes ne comprendraient pas que les IVG soient prises en charge à 100 % et que l’infertilité ne le soit pas.

Comment la France se place-t-elle du point de vue éthique par rapport à ses homologues internationaux ?

La France est très en retrait en matière d’AMP sociétale par rapport à l’Europe. D’après la loi de bioéthique, l’AMP est actuellement réservée aux couples formés d’un homme et d’une femme présentant une infertilité médicalement constatée. Les femmes seules et les femmes homosexuelles qui souhaitent un enfant sont acceptées dans les centres de nombreux pays européens limitrophes (Belgique, Espagne, Pays-Bas, Danemark, Grande-Bretagne). Certes, nous ne disposons pas de chiffres mais une visite dans un centre d’AMP de Bruxelles est édifiante. Le nombre de femmes françaises homosexuelles prises en charge en Belgique est impressionnant. Comment ne pas s’interroger sur le bien-fondé d’une loi qui interdit ce que l’état voisin autorise et parfois même au sein de la même communauté ? Le fait qu’une technique soit disponible ailleurs n’est en rien une justification mais il est indispensable de réfléchir avant de condamner une pratique ou de la qualifier de non éthique.

Il faut analyser les véritables raisons de nos attitudes, trop souvent basées sur des croyances davantage que sur la raison. L’intérêt de l’enfant, trop souvent mis en avant, n’est pas toujours évident. Les publications sur le devenir des enfants nés de parents homosexuels sont en majorité rassurantes. Les données de la littérature suggèrent, en effet, que la qualité de la parentalité intervient plus que l’orientation sexuelle des parents et que les enfants de mères lesbiennes ou de pères gays ne deviennent pas plus homosexuels que les autres et diffèrent peu des enfants élevés par les hétérosexuels en termes de développement psychologique et d’identité sexuelle. Concernant la gestation pour autrui, les hommes et les femmes sont certes égaux en droit mais différents physiologiquement. Et les femmes sont dépourvus de cet Y qui a assuré le pouvoir des mâles pendant de siècles. Faut-il, au nom de l’ « égalité » homme-femme interdire l’accès à l’AMP aux couples de femmes parce que la parentalité des couples d’hommes requiert des techniques plus lourdes et plus contestables ? Mais tout ceci n’est qu’un avis personnel.

Les récentes avancées des techniques de congélation des ovocytes permettent aux femmes de recourir à l’AMP à un âge où leur fertilité sera compromise. Faut-il autoriser l’autoconservation ovocytaire ?

Le désir d’enfant est de plus en plus tardif et les techniques classiques d’AMP ne compensent pas la chute de la fertilité liée à l’âge. Ce que seul le don d’ovocyte peut compenser. Les progrès de la congélation ovocytaire, l’autorisation de la vitrification ovocytaire lors de la révision des lois de bioéthique en 2011 et la possibilité offerte aux donneuses sans enfants de conserver une partie de leurs ovocytes pour elles-mêmes ont ouvert la voie à l’autoconservation ovocytaire dite de convenance. Cette pratique sociétale est légale dans certains pays et offre des avantages évidents pour les femmes. Toutefois ses conséquences possibles méritent un débat de société.

Propos recueillis par le Dr Linda Sitruk