Préservation de la fertilité – discriminations et réalité française

Aujourd’hui, nous donnons la parole à J. au sujet de la préservation de la fertilité. Entre manque d’information, discriminations et souffrances, elle nous dévoile un morceau de son parcours de femme pour préserver sa fertilité, dans l’espoir d’avoir un jour des enfants. La révision de la loi de bioéthique va devoir statuer sur la préservation hors contexte d’infertilité. Pour rappel BAMP, demande que toutes les femmes qui le souhaitent puissent accéder à une information et un bilan de fertilité et à une préservation de leur fertilité (si elles le souhaitent). La pétition que nous avions lancée il y a 5 mois, lors de la publication de l’avis du CCNE est toujours active, vous pouvez la signer ici. Pour que cette situation change en 2018 !

Laissons J. répondre à nos questions

Est-ce que tu peux te présenter ?
J’ai 38 ans, je suis parisienne, je travaille dans le secteur des ressources humaines, et je suis célibataire.

Avant de t’engager dans un processus de préservation de ta fertilité, avais-tu déjà pensé /envie d’avoir des enfants un jour ?
J’ai toujours voulu avoir des enfants. Je n’ai malheureusement pas encore rencontré la bonne personne.

Cette préservation, elle représente quoi pour toi ? Un potentiel enfant ? Une assurance fertilité ? Un acte réalisé sous les pressions qui pèsent sur les femmes ?
J’ai voulu congeler mes ovocytes afin de préserver ma fertilité et de pouvoir ainsi un jour fonder une famille, mon rêve depuis toujours.

Est-ce que tu a pris la pilule ? Combien de temps ou depuis combien d’années ?
J’ai pris la pilule pendant 20 ans. Je l’ai arrêtée cet été quand j’ai décidé de m’engager dans ce processus de préservation de la fertilité.

Est-ce que tu es suivi par un gynécologue ?
J’étais suivie par une gynécologue oui, mais elle ne m’a pas vraiment soutenue dans mon projet, probablement à cause de la loi française qui réserve la PMA aux seuls couples hétérosexuels et exclut ainsi les femmes célibataires. Alors j’ai essayé d’en changer, mais ce n’est pas facile de trouver un ou une gynécologue qui accepte de soutenir les femmes célibataires dans ce projet.

As-tu déjà reçu une information sur la fragilité de la fertilité féminine et sa « courte » durée ?
Je déplore le manque d’information sur la fertilité. Je n’ai pas été informée sur la chute de la fertilité après 35 ans, le seul discours qu’on m’a tenu était qu’on faisait des enfants de plus en plus tard de nos jours, et qu’il ne fallait pas que je m’inquiète.

Quand as-tu pris conscience/ décidé d’aller faire vitrifier tes ovocytes ?
A 35 ans j’ai commencé à réfléchir à ce sujet sérieusement, j’ai vu sur internet qu’on pouvait faire congeler ses ovocytes à l’étranger. J’en ai parlé à ma gynécologue qui m’a écrit le nom de la clinique qu’elle connaissait en Espagne tout en me disant que le peu de femmes qu’elle avait suivies dans ce processus avaient plutôt 38 – 39 ans, ce qui m’a dissuadée de m’engager dans cette démarche à ce moment-là, croyant que j’avais encore le temps.

Qu’est-ce qui t’as décidé à passer le pas ? Informations grand public ? Information via un médecin ? Autres ?
A 38 ans j’ai repensé à la phrase de ma gynécologue (l’âge moyen de 38 – 39 ans), je me suis dit qu’il était temps, que je n’avais toujours par rencontré la bonne personne pour fonder une famille et qu’il fallait que je préserve ma fertilité pour pouvoir fonder une famille un jour.

Cette décision a-t-elle été difficile à prendre ou pas ? Si oui, qu’est-ce qui a été le plus dur ?
Cette décision a été difficile à prendre car c’était le plan B, celui qu’on active quand on n’a pas réussi à faire ce qu’on voulait vraiment faire, à savoir fonder une famille à temps, comme toutes mes autres amies. Tout a été dur, l’énergie et le temps que ça demande, les fonds que ça exige, la peur de devoir se piquer dans le ventre avec toutes ces hormones et ne pas supporter leurs effets indésirables, la peur de l’échec, l’horrible nouvelle de ma très basse réserve ovarienne suite au bilan hormonal, et le pire, le fait de ne pas être soutenue et d’être discriminée par l’Etat français et tout le système de santé qui en dépend.

Est-ce que tu as été accompagné par un gynécologue en France dans cette démarche ?
Ma gynécologue a accepté de me faire les ordonnances pour le bilan hormonal, et ensuite les ordonnances pour les contrôles de suivi pendant le traitement hormonal, mais a par contre refusé de me prescrire le traitement hormonal (1400 euros à ma charge). A la suite de mon bilan hormonal, quand j’ai reçu les résultats de l’AMH et de la FSH (taux permettant d’évaluer la réserve ovarienne), et que j’ai compris que j’avais de gros problèmes de fertilité, elle ne m’a pas reçu en rdv, on a juste échangé 5 minutes au téléphone. Avec du recul aujourd’hui je ne comprends pas pourquoi elle ne m’a pas reçue en rdv au vu de ces résultats catastrophiques. Je suis en insuffisance ovarienne précoce, et j’ai dû le découvrir en lisant des forums, des articles scientifiques, et en consultant après coup deux autres gynécologues, consultations qui m’ont été très difficiles à obtenir vu que je suis célibataire.

Est-ce que tu as été accompagné par ta famille ? Tes ami-es ? Autres ?
Je suis partie en Espagne avec une amie, ça a été très difficile de trouver une personne capable de me suivre à l’étranger. En effet, c’est une procédure comme toutes les procédures de PMA qui suivent le cycle de la femme et donc on ne peut pas prévoir le voyage plus de 48 heures avant. Je n’en ai pas parlé à ma famille, je n’ai pas osé.

Avant de partir, est-ce qu’un bilan de fertilité t’a-t-il été proposé ?
Oui, j’ai fait un bilan complet un mois avant de partir, voir mes réponses plus haut.

Comment s’est passé l’aspect médical de ton protocole de stimulation en vue de la préservation ?
Le traitement hormonal s’est bien passé car une amie infirmière a accepté de me montrer comment faire les piqures la première fois. J’étais terrorisée à l’idée de devoir me piquer mais sa présence m’a vraiment apaisée. J’ai réussi à trouver un laboratoire d’analyse et un laboratoire de radiologie assez proches de mon travail pour mon suivi. Les radiologues étaient très disponibles pour ces examens, ayant des créneaux réservés tous les matins pour les échographies pelviennes. Après coup j’ai réalisé que le suivi échographique était peut-être un peu rapide, la radiologue ayant vu 7 follicules alors qu’à la ponction on m’a ensuite assuré qu’il n’y en avait que 5 et que la radiologue avait dû se tromper.

Comment s’est passé l’aspect social pendant ton protocole de stimulation en vue de la préservation ?
Mes deux chefs à mon travail ont été compréhensives, elles m’ont laissé arriver un peu plus tard que d’habitude un matin sur deux pendant toute la période de stimulation. Je pense que j’ai réussi à construire une relation de confiance avec elle et c’est ce qui explique que j’ai pu gérer mon emploi du temps à mon rythme. Par contre lors de mon départ pour la ponction, j’ai dû prendre des jours de congés personnels car je ne me sentais pas capable d’annoncer aux gérants de mon entreprise que j’allais suivre une intervention de PMA, même si je savais que j’avais le droit à des jours selon la loi française.

Dans quel pays es-tu partie ?
Je suis partie en Espagne, à Barcelone.

Pourquoi ?
C’est la clinique dont m’avais parlé ma gynécologue, et c’est celle qui avait l’air la plus sérieuse, la plus avancée médicalement. Je n’avais pas trouvé d’études sérieuses comparant les cliniques donc j’ai suivi mon instinct, je ne sais pas si j’ai bien fait, de toute façon quand on a pas de droits en France on fait comme on peut ailleurs, et parfois ce n’est pas le meilleur choix mais on ne le réalise qu’après.

En partant à l’étranger pour réaliser cet acte médical, n’avais-tu pas l’impression de marcher sur les pas des femmes qui dans les années précédant la loi Veil sur le droit à l’avortement, passaient les frontières françaises pour aller avorter ?
Je n’ai pas pensé à la loi Veil, mais une chose est sûre j’étais extrêmement triste, triste de me dire que j’étais discriminée dans le pays que j’avais autant chéri par le passé. Ayant eu la chance de vivre et d’étudier dans plusieurs pays dans le monde pendant 7 ans, j’ai pu comparer les systèmes politiques et les systèmes de santé, et j’étais persuadée que la France était un pays libre et social, et donc en accord avec mes valeurs. C’est avec effroi que j’ai pu lire les textes sur la PMA réservant l’accès aux droits aux couples hétérosexuels uniquement, et que j’ai pu constater que je n’y avais pas droit, malgré mon insuffisance ovarienne, que j’étais exclue : pas d’ordonnance pour les médicaments, pas de rende- vous chez le gynécologue si je ne venais pas avec mon conjoint etc…

Combien as-tu dépensé pour cet acte à Barcelone ?
Toutes mes économies, 3500 euros. Je n’ai plus rien en banque, c’est très difficile.

Ta tentative récente a échoué, car un seul follicule sur ce cycle. Comment as-tu réagi aux deux mauvaises nouvelles arrivées en même temps : pas de préservation possible et une possible insuffisance ovarienne ?
C’était très dur. J’avais été mal informée. Si j’avais le droit à la PMA en France j’aurais pu demander un deuxième avis facilement, et on m’aurait peut-être dit que j’étais en insuffisance ovarienne et que cela ne servait plus à rien de préserver ma fertilité. Mais je n’ai pas eu de 2ème avis et j’ai réalisé que j’avais été faire cette procédure pour rien.

Que vas-tu faire ? Dans quel état psycho-social te trouves tu, au retour de cette tentative échouée ?
Je ne vais pas bien. J’ai vu une psychologue spécialiste de la fertilité pour un rdv de 45 minutes samedi dernier. Je n’ai pas les moyens de la voir régulièrement, mais ça m’a fait du bien.

Comment as-tu reçu l’avis du CCNE (comité consultatif national d’éthique) qui est contre la préservation de la fertilité qu’ils nomment « sociétale » ?
Je suis choquée, surtout qu’il contredit l’avis de l’Académie de Médecine émit quelques jours plus tôt, le rapport de l’Académie de médecine de juin dernier est très bien écrit et je ne reprendrai pas ses arguments il vaut mieux le lire ( ICI) mais c’est une évidence que la préservation de la fertilité est une procédure à la fois nécessaire et juste, aussi bien pour les femmes célibataires que pour les milliers de couples qui partent à l’étranger pour faire appel au don d’ovocyte car la France n’est pas en mesure de répondre à leurs problèmes d’infertilité. L’avis du CCNE et est en désaccord avec presque toutes les pratiques européennes, la France devrait se poser des questions si elle fait figure d’exception, nous ne sommes plus au 19eme siècle.

Pense-tu que la préservation de la fertilité doit être rendue possible pour toutes les femmes qui le souhaitent ?
Je pense que le plus important c’est d’informer la population. Ce n’est pas normal qu’il y ait des panneaux « mangez 5 fruits et légumes » partout et qu’il n’y ait en comparaison presque rien sur les problèmes de fertilité. Cela s’appelle la prévention dans le domaine de la santé publique et cela devrait être une priorité : informer. Le rapport de l’Académie de Médecine le dit clairement « Le premier devoir éthique est en effet d’informer les femmes de l’influence de l’âge sur leur fécondité naturelle, ce que trop d’entre elles ignorent ». Par ailleurs je pense que le plus important c’est de vivre avec son temps, la France devrait prendre en considération le vieillissement de la population et le fait que les femmes font des enfants de plus en plus tard, et agir en conséquence. Enfin, je suis outrée que la France discrimine les femmes célibataires en ce qui concerne la PMA (et toutes autres discriminations bien sûr).

As-tu l’impression que cet échec et tout ce que cela implique, bouleverse totalement ta vie actuelle, remet en question ta vie passée et oblitère ta vie future ?
Je ne sais pas, je suis perdue car c’est une annonce très dure que d’être en insuffisance ovarienne précoce et de ne pas pouvoir avoir d’enfants de soi, et ceci de surcroit dans un pays où l’on est discriminée parce qu’on est seule.

Est-ce que tu as un message particulier à faire passer aux personnes qui vont réviser la loi de bioéthique et voter ou pas des changements importants pour la vie de nombreuses femmes ?
Comme je le disais plus haut : Informer, vivre avec son temps, et ne pas discriminer.

Qu’est-ce qui est le plus douloureux pour toi aujourd’hui ? Le traitement et la ponction ? Les représentations sociales de la préservation ? L’interdiction posée par la loi française ? L’incertitude vis à vis d’une possible grossesse avec tes ovocytes ?
Tout est dur, mais le plus dur c’est d’être discriminée, comment est-ce possible que je vive et travaille dans un pays qui m’exclut ? Je suis doublement seule, seule car célibataire, et seule car pas soutenue par mon propre pays.

Si l’information t’avais été donné au bon moment, penses-tu que tu y aurais été sensible ?
Oui, bien sûr ! Qui ne sait pas aujourd’hui qu’il faut manger 5 fruits et légumes par jour ? C’est de la prévention et la prévention c’est pour tous les spécialistes de santé publique l’intervention la plus cout-efficace (mon ancien métier était spécialiste de santé publique d’où mes connaissances dans le domaine). C’est le devoir de la France d’informer sur un sujet aussi essentiel que la fertilité.

Penses-tu que tu cela aurais changé ta vie ? De quelle manière ?
Je ne sais pas. J’aurais surement congelé mes ovocytes plus tôt. Ou j’aurais fait une enfant seule à l’aide de l’IAD. Maintenant c’est trop tard.

Que faudrait-il faire pour que l’information des jeunes générations soit possible ?
Informer, informer, informer. Il y a mille façons, par l’éducation, par la presse, ce n’est pas mon métier, mais la France en est capable, je me répète mais tant pis : 5 fruits et légumes, ça on a su faire, alors pourquoi pas informer sur un sujet qui concerne la moitié de la population française ?

 

Merci J.

 

En France bien que la loi autorise la préservation de la fertilité, depuis toujours pour les hommes (qui veulent faire une vasectomie) et depuis 1986 pour les femmes dans le cadre de la FIV, nous constatons quotidiennement depuis la création de notre association que dans la réalité quotidienne des femmes en France cette information et l’accès à cette préservation ne se fait pas. Le dernier rapport de l’INCA et de l’agence de la biomédecine sur la préservation dans le cadre du cancer, qui est l’indication première, ne se fait pas. Ce qui est vraiment problématique.

En 2014, la première loi de bioéthique fixe un cadre pour la préservation de la fertilité : L’article L. 2141-11 du Code de la Santé Publique stipule que : «Toute personne peut bénéficier du recueil et de la
conservation de ses gamètes ou de son tissu germinal lorsqu’une prise en charge médicale est susceptible d’altérer sa fertilité, ou lorsque sa fertilité risque d’être prématurément altérée« . Le texte ne précise pas spécifiquement ce qui « est susceptible d’altérer sa fertilité ».

Les traitements gonadotoxiques (pour traiter un cancer), les insuffisances ovariennes précoces (mais si les bilans de fertilités ne sont pas fait comment savoir que nous sommes en IOP ?, l’endométriose (mais si vous connaissez des femmes atteintes d’endométriose à qui ont à préconiser une préservation de la fertilité par ponction ovocytaire, j’aimerais bien les rencontre.

Les donneuses d’ovocytes peuvent, si elles « produisent » assez d’ovocyte (+ de 5), conserver pour elle-même. Mais dans l’état actuel de la loi, elles ne pourront utiliser leur gamètes conserver que dans le cadre d’une AMP en couple hétérosexuel)

Le dernier rapport conjoint de l’INCA et de l’Agence de la biomédecine précise que  17200 personnes DEVRAIENT POUVOIR bénéficier d’une information sur la préservation de leur fertilité avant un traitement contre le cancer.  Le rapport précise même : « l’accès à la préservation de la fertilité n’est actuellement pas effectif pour l’ensemble des personnes concernées« . La marge de progrès est énorme, surtout lorsque l’on sait l’augmentation des cas de cancers.

Il y a donc URGENCE à mieux INFORMER sur la fragilité et la courte durée de la fertilité féminine, les femmes et les gynécologues qui les prennent en charge.

Il y a urgence à PROPOSER des bilans de fertilité aux femmes qui le souhaiteraient.

Il y a urgence à ce que la loi de bioéthique soit MODIFIEE pour être plus cohérente avec la santé reproductive des femmes, avec leur liberté de faire des choix éclairés en ce qui concerne leur fertilité.

 

Venez signer la pétition BAMP sur ce sujet, venez rejoindre l’association engagée dans ce combat pour les droits des femmes

Don d’ovocytes et insuffisance ovarienne très précoce

Voici le témoignage de ClairAnnEspoir, qui souhaitait partager avec le collectif Bamp ses réflexions au sujet du don d’ovocytes pour répondre à une insuffisance ovarienne très précoce.

Insuffisance ovarienne (très) prématurée

On a 26 et 27 ans quand on nous annonce ce diagnostic… en nous disant « on ne sait pas si on va y arriver, mais ce qu’on sait  c’est que ça va être compliqué »…

Au final, mon parcours se résume à « seulement » 2 FIV (une sans ponction et une ponction blanche), une fausse couche d’une grossesse « miracle » à 9 SA et a une FIV DO qui a changé ma vie (tout ça en moins d’un an).

Aujourd’hui je suis, depuis presque 2 mois, maman d’une jolie petite princesse et je tiens à vous faire part de quelques phrases/réflexions qui nous ont aidés à avancer vers la démarche du don d’ovocytes, certaines m’ont même vraiment émue…

Une gynéco a une soirée débat sur le don d’ovocytes évoque les liens in utero, pour elle des tas de choses sont transmises dans le ventre entre la maman et l’embryon, elle dit même « et encore on ne sait pas tout ! » et selon elle, « un même embryon ne se développerait pas de la même façon dans le corps de deux femmes différentes ! »

On s’en doute mais c’est tellement bon à entendre de la bouche d’une spécialiste… j’ai besoin de lui mais il a besoin de moi pour exister…

Sur le blog de Crevette versus univers, j’ai lu ça, et ça m’a donné les larmes aux yeux :

§           2/3 d’acquis

§           1/3 d’inné

§                       Dont 50 % de moi

§                       Dont 50 % d’inconnu

§           Donc au final 5/6 qui ne dépendent que de mon couple, de l’éducation et des valeurs que nous allons transmettre

Et oui, c’est mathématique, notre enfant nous ressemblera !

 

 

 

Pr Frydman dans son livre Les Secrets des mères, écrit :

« Après un don d’ovocytes, je dis souvent aux femmes enceintes, lorsqu’elles doutent du lien à celui qu’elles portent, que l’accouchement est irremplaçable et fondateur. C’est vous qui le poussez au monde. »

Il écrit aussi :

« Aux parents qui doutent de ce mode de filiation, je conseille de lire les pages des faits divers des journaux. Elles sont la preuve que le même sang ne garantit pas la pureté des sentiments et des actes. »

Puis comme on prône la parité, j’ai aussi entendu cette phrase : « Le papa donne ses gènes et la maman le porte ! » bel équilibre, non ? 

Voilà, je ne pouvais garder pour moi ces quelques réflexions qui j’espère pourront aider certain(e)s à avancer dans leur réflexion (dans un sens ou dans un autre).

 

ClairAnnEspoir

Dépistage et traitement de l’insuffisance ovarienne débutante

Voici un article très complet de J. Kadoch, sur le dépistage et le traitement de l’insuffisance ovarienne débutante (ou précoce, IOP). Si vous vous reconnaissez dans ce « portrait » et commencez tout juste le parcours de procréation, assistée médicalement ou non, il est peut etre utile d’en discuter avec votre gynécologue dès maintenant!

Les interventions lors des JTA font l’objet d’article complet que vous trouverez ici avec ses références bibliographiques!

Dépistage et traitement de l’insuffisance ovarienne débutante

J. Kadoch

Introduction :

L’insuffisance ovarienne primaire (communément appelée insuffisance ovarienne prématurée ou IOP) est définie comme une insuffisance ovarienne survenant avant l’âge de 40 ans (correspond à deux écarts-types en dessous de l’âge moyen de la ménopause normale). L’incidence de l’IOP est d’environ 1 sur 250 à 35 ans et 1 sur 100 à 40 ans . Dans sa forme complète, l’IOP associe l’aménorrhée, les symptômes de la carence œstrogénique, et les niveaux élevés des gonadotrophines avant l’âge de 40 ans. Le terme «insuffisance» signifie que la fonction ovarienne n’est pas normale, mais il n’implique pas nécessairement l’arrêt total de la fonction ovarienne.

Les patientes atteintes d’IOP peuvent par intermittence produire de l’œstrogène, ovuler et dans 5 à 10% des cas, concevoir et avoir une grossesse et un accouchement normaux. L’infertilité associée au diagnostic est l’aspect le plus gênant de la maladie pour la plupart des jeunes femmes.

Dans le passé, le diagnostic d’IOP impliquait la présence d’une aménorrhée. Cependant, les patients atteints d’IOP débutante ont souvent une fonction ovarienne intermittente et les menstruations spontanées qui peuvent survenir même plusieurs années après le diagnostic.Ainsi, les critères diagnostiques ne devraient pas inclure nécessairement l’aménorrhée, bien que des anomalies du cycle menstruel soient toujours présentes. Chez une patiente avec des cycles menstruels anormaux depuis plus de 3 mois, en association avec des niveaux élevés de gonadotrophine, il est raisonnable de conclure à une IOP débutante.

MANIFESTATIONS CLINIQUES :

La plupart des femmes qui développent une IOP ont eu une puberté normale et des cycles réguliers avant l’apparition des symptômes d’IOP . La perturbation du cycle menstruel est le symptôme le plus communément décrit, mais il n’y a aucune modification du cycle menstruel spécifique de l’IOP débutante . Les patientes peuvent développer une aménorrhée secondaire d’emblée ou avoir présenté une oligoménorrhée ou des saignements utérins dysfonctionnels.

L’IOP peut aussi se manifester par une aménorrhée survenant après l’arrêt d’un contraceptif oral ou après une grossesse. Relativement peu de femmes consultent initialement pour un problème d’infertilité. Dans quelques cas, des symptômes vasomoteurs, liée à une carence en œstrogènes, peuvent précéder l’apparition des troubles du cycle menstruel (ou chez les femmes sous contraceptif oral, les symptômes vasomoteurs peuvent apparaître durant la semaine sous placebo ou sans pilule du cycle).

Avec la prolongation de l’aménorrhée et la profonde carence en œstrogènes, les symptômes liés à la vaginite atrophique et la dyspareunie deviennent prépondérants.

Importance du diagnostic précoce :

Bien que le diagnostic d’IOP débutante soit important pour prévenir l’ostéoporose (et éventuellement prévenir plus tardivement des maladies coronariennes), beaucoup de femmes souffrent d’un retard important à la pose du diagnostic (plus 5 ans chez 25% des femmes) . En outre, plus de 50% des jeunes femmes présentant une IOP ont rapporté avoir consulté au moins 3 médecins avant que le diagnostic soit enfin posé.

Les jeunes femmes qui présentent une perte de régularité menstruelle pendant trois mois consécutifs ou plus devraient bénéficier d’une évaluation appropriée dès la première visite . La présence régulière et prévisible des cycles menstruels est une indication que l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien axe fonctionne correctement. La perte de la régularité menstruelle et la carence en œstrogènes peuvent être des signes d’IOP débutante.

La densité minérale osseuse :

Perte de la régularité menstruelle peut être un signe d’IOP, et la carence en œstrogènes associés est un facteur de risque bien établi de l’ostéoporose [80-10]. Une étude a montré qu’environ deux tiers des jeunes femmes souffrant d’IOP ont une densité minérale osseuse du col du fémur plus d’un écart type en dessous de la moyenne d’un groupe de référence . Le retard dans le diagnostic joue probablement un rôle important dans le développement d’une faible densité osseuse . Une fois le diagnostic d’IOP fait, la densité minérale osseuse devrait être évaluée.

HISTOIRE :
Une anamnèse détaillée devrait traiter des questions suivantes pour déterminer une cause potentielle de l’IOP mais dans 90% des cas, la cause de l’IOP reste inconnue.

Atrésie folliculaire

Anomalies génétiques :

– Syndrome de Turner
– Prémutations du X fragile
– Délétions du chromosome X et translocations
– Galactosémie
– Toxines ovariennes
– Chimiothérapie (particulièrement les agents alkylants)
– Radiation
– Oreillons ou infection à cytomégalovirus
– Troubles auto-immuns
– Isolé ou syndromes auto-immuns
– Stimulation folliculaire anormale
– Modulateurs intra ovarien
– BMP15, polymorphismes de la sous-unité alpha de l’inhibine
– Anomalies enzymatiques de la stéroïdogénèse
– Déficit en CYP17, mutation StAR
– Mutations du gène de l’aromatase
– Fonction des récepteurs des gonadotrophines
– Mutations du récepteur de la FSH
– mutations du gène de la sous-unité Gs alpha

Les symptômes de la carence en œstrogènes tels que les symptômes vasomoteurs et la sécheresse vaginale sont fréquents. Cependant, comme une fonction ovarienne persiste de manière intermittente dans 50% des femmes présentant une IOP, l’absence de symptômes vasomoteurs ou de sécheresse vaginale ne sont pas nécessaire pour poser le diagnostic.
Un antécédent de chirurgie ovarienne, de chimiothérapie ou de radiothérapie, peuvent avoir endommagés le tissu ovarien.
Les maladies auto-immunes, telles que l’insuffisance polyglandulaire, hypothyroïdie, maladie d’Addison, le vitiligo, la myasthénie, la maladie de Basedow, le syndrome de Sjögren, le lupus, l’hypoparathyroïdie, la candidose cutanéomuqueuse récurrente, la maladie cœliaque, le diabète de type 1, ou la polyarthrite rhumatoïde doivent être recherchées
Environ 3% des femmes souffrant d’IOP développeront une insuffisance surrénale, soit 300 fois plus que la population générale . Les symptômes peuvent être anorexie, perte de poids, douleurs abdominales diffuses, faiblesse, fatigue, envie de sel, ou une pigmentation cutanée anormale.
Une histoire familiale d’IOP, car environ 10% des cas d’IOP sont familiaux.
Une histoire familiale de syndrome de l’X fragile, de retard mental, de retard de développement, des tremblements intension, d’ataxie, de démence doivent être recherché car environ 6% des IOP sont associés à des prémutations du gène FMR1 responsable du syndrome du X fragile et au syndrome des tremblements / ataxie lié au X fragile) [14,15].
Une association avec la surdité familiale autosomale récessive peut être retrouvée (syndrome de Perrault) [16,17].
Les autres facteurs de risque d’ostéoporose.

EXAMEN CLINIQUE :

La plupart des femmes qui développent une IOP après avoir eu un développement pubertaire et une ménarche normaux n’ont pas d’anomalies à l’examen clinique, mais parfois les éléments suivants peuvent être retrouvés.

Caractéristiques du syndrome de Turner comprenant une petite taille, une implantation basse des cheveux au niveau de la nuque, un palais ogival, une poitrine en bouclier avec des mamelons très écartés, des quatrième et cinquième métacarpiens courts, même lorsque le diagnostic n’a pas jamais été suspecté.
Ptosis, qui a été associée à une forme rare d’IOP familiale.
Goitre compatible avec une thyroïdite de Hashimoto ou une maladie de Basedow.
Augmentation de pigmentation de la peau, compatible avec la maladie d’Addison. Dans ce cas, l’hypotension orthostatique peut également être présente.
Vaginite atrophique.
Des ovaires augmentés de taille à cause d’une ovarite lymphocytaire ou d’un défaut enzymatique de la stéroïdogénèse.

DIAGNOSTIC :
Les femmes de moins de 40 ans qui ont eu trois mois d’aménorrhée, d’oligoménorrhée, ou de saignements utérins dysfonctionnels en association avec une FSH élevée répondent aux critères de diagnostic de l’IOP. Des tests de laboratoire doivent être réalisés lorsque l’on suspecte une IOP.

-test de grossesse
-prolactine
-FSH (déterminer si IOP hyper gonadotrope) toujours associé à l’œstradiol
test de retrait aux progestatifs (peut être faussement rassurant et conduire à un retard de diagnostic) [3].
Une fois le diagnostic d’IOP est fait, l’évaluation doit inclure d’autres tests.

Maladies auto-immunes
Les jeunes femmes avec IOP sont à risque accru de développer une insuffisance surrénale auto-immune, maladie potentiellement mortelle. En règle générale, les anomalies du cycle menstruel associé à une IOP précèdent de plusieurs années le développement d’une insuffisance surrénalienne symptomatique.

Si un dépistage approprié est effectué, environ 3% des femmes souffrant d’IOP auront une insuffisance surrénale auto-immune asymptomatique [12]. Les anticorps anti-surrénaliens et anti-21 hydroxylase doivent être dosés au moment du diagnostic d’IOP chez toutes les femmes.

Les patientes ayant des anticorps positifs devraient être soigneusement évaluées pour rechercher une insuffisance surrénale. Même si leur fonction surrénalienne est jugée normale lors de l’évaluation initiale, les femmes ayant des anticorps anti-surrénales sont à risque accru de développer une insuffisance surrénale plus tard et devraient être suivies à cet effet.

TSH, T4 et anticorps anti-peroxydase [21].
Évaluation de la densité minérale osseuse [11].
La valeur prédictive des tests disponibles d’anticorps anti-ovaire est faible (immunofluorescence indirecte en utilisant des ovaires de macaque) [22].
Carence en œstrogènes
Les conséquences cliniques
En l’absence de remplacement d’œstrogène exogène, les femmes présentant une IOP sont exposées à un risque accru de développer les éléments suivants:

Les symptômes de la carence en œstrogènes, dont les bouffées vasomotrices, la sécheresse vaginale, les sueurs nocturnes, la fatigue, les changements d’humeur, qui répondent généralement à un traitement par estrogènes.
L’oestéopénie et l’ostéoporose, surtout chez les jeunes femmes qui développent un dysfonctionnement ovarien avant d’atteindre le pic de masse osseuse de l’adulte.
Altération de la fonction endothéliale, une augmentation de la morbidité et la mortalité cardiovasculaires, possiblement liés à la dysfonction endothéliale.
Diminution de bien-être sexuel.
Troubles de la cognition – Certaines études suggèrent que les femmes de moins de 43 qui subissent une ovariectomie bilatérale et ne reçoivent pas de remplacement œstrogénique sont à risque accru de démence et de déclin cognitif, mais ce risque n’a pas été démontrée pour les femmes ayant une IOP.
Sauf s’il ya une contre-indication absolue à la prise oestrogénothérapie, les femmes présentant une IOP devraient recevoir un traitement d’œstrogène pour prévenir la perte osseuse (dans presque tous les cas avec un progestatif, comme la plupart de ces patients ont un utérus intact). En plus d’estrogènes pour la prévention de la perte osseuse, d’autres mesures importantes pour la santé osseuse doivent être recommandées telles que l’exercice physique, une alimentation saine, suffisamment de calcium et de vitamine D, et l’arrêt du tabac.

L’approche actuelle est de traiter avec un régime de remplacement hormonal qui imite la physiologie normale jusqu’à l’âge moyen de la ménopause naturelle (soit 50 à 51 ans).

Caryotype
Un caryotype doit être réalisé dans le cadre de l’évaluation de base pour tous les patientes présentant une IOP, avec ou sans stigmates du syndrome de Turner. Toutefois, chez les patientes qui ont eu une puberté normale avant de développer une IOP, un caryotype anormal explique l’anomalie dans un faible pourcentage des cas [3]. Ni l’âge ni la parité ne peuvent exclure une anomalie chromosomique. Les femmes présentant des anomalies du chromosome X peuvent donner naissance à des enfants normaux et par la suite, développer une IOP [23]. Les femmes atteintes du syndrome de Turner doit être évaluée à la recherche d’anomalies associées, notamment cardiaques.

Bien que rare chez les femmes présentant une IOP, celles qui possèdent du matériel chromosomique Y doivent subir une gonadectomie en raison du risque tumoral.

Prémutations FMR1
Il existe une littérature importante démontrant une association entre IOP et prémutations pour le syndrome du X fragile (gène FMR1) [26]. Le syndrome du X fragile est une forme liée au retard mental lié au chromosome X qui est l’une des causes les plus fréquentes de retard mentale dans le monde entier.

Bien que la ménopause précoce survienne chez moins du tiers des patients atteints de prémutations, le reste présente les changements hormonaux liés au vieillissement précoce des ovaires même si les cycles menstruels restent réguliers [25].

Les femmes ayant une prémutation FMR1 sont à risque d’avoir un enfant avec un retard mental. Avec une insuffisance ovarienne primaire familiale, la prévalence de la prémutation du gène FMR1 est d’environ 14%. Dans des cas sporadiques d’IOP, la prévalence de la prémutation est d’environ 2 pour cent [26,27].

L’American College of Obstetrics and Gynecology recommande une recherche des prémutations FMR1 chez les femmes présentant une insuffisance ovarienne primaire avec un niveau de FSH élevé avant l’âge de 40 ans sans cause connue [28].

En plus de l’insuffisance ovarienne primaire, les porteuses peuvent présenter un syndrome des tremblements / ataxie lié au X fragile (FXTAS) ou de légers déficits cognitifs et comportementaux semblables à ceux observés dans le syndrome de l’X fragile.

Autres
la biopsie ovarienne n’a aucun avantage prouvé dans la gestion clinique de l’IOP. Le risque d’erreur d’échantillonnage est important, et une grossesse a été rapportée chez une femme chez qui une biopsie n’avait retrouvé aucun follicule [3,28].
Dosage de progestérone, en cas d’aménorrhée primaire, d’échec du développement pubertaire, et de FSH élevée, à la recherche d’un déficit en 17 hydroxylase ou en 17-20 desmolase. Dans ces cas, les concentrations sériques de progestérone seront élevées [20,30].

PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT
Informer le patient
L’annonce du diagnostic d’IOP débutante ou avérée doit se faire de manière sensible et attentionnée, en fournissant des informations exactes sur la maladie, et sur les ressources appropriées pour un soutien psychologique adapté.

Les jeunes femmes souffrant d’IOP ne sont généralement pas préparées au diagnostic et la plupart sont mécontentes de la manière dont elles en ont été informées. Dans une étude sur 100 femmes présentant une insuffisance ovarienne primaire, 71% étaient insatisfaites de la façon dont elles ont été informées de leur diagnostic. Les femmes de cette étude auraient souhaité que le médecin passe plus de temps avec elles et se plaignaient du manque d’informations.

Il est préférable d’organiser une seconde consultation pour discuter les résultats des tests de laboratoire. Il est également important d’informer les patients avec 46XX avec une IOP que dans certains cas une rémission spontanée peut se produire. Environ 5 à 10% des femmes sont capables de devenir enceinte peu de temps après le diagnostic.

Lors du diagnostic d’IOP débutante, les patientes considèrent souvent que l’urgence est d’obtenir une grossesse. Il est alors utile de souligner l’importance des autres conséquences de l’IOP qui peuvent avoir des effets néfastes sur leur santé à long terme, tels que les endocrinopathies auto-immunes et l’ostéoporose.

Une dépression et des troubles de l’anxiété peuvent être associés au diagnostic d’IOP, mais la dépression survient souvent après l’apparition de irrégularités menstruelle, mais précède souvent le diagnostic d’IOP. L’IOP a aussi un potentiel de séquelles à long terme, liés aux déficits endocriniens associés. Avant de traiter l’infertilité associée, il est important de commencer par évaluer ces jeunes femmes dans une perspective endocrinienne générale et aussi sur le plan psychologique.

Traitement par les œstrogènes
En cas d’aménorrhée primaire et que les caractères sexuels secondaires ne se sont pas développés, les patientes doivent recevoir des doses très faibles d’œstrogènes (d’abord sans un progestatif) afin d’imiter la maturation progressive pubertaire.

L’œstrogène principal produit par l’ovaire en pré ménopause est le 17beta-estradiol. Théoriquement, hormonal substitutif pour les jeunes femmes souffrant d’IOP devrait imiter la fonction ovarienne normale autant que possible. Pour contrôler les symptômes vasomoteurs et œstrogèniser l’épithélium vaginal, la plupart des femmes souffrant d’IOP par de l’œstradiol transdermique (habituellement 100 mcg par jour) ou oral (généralement 2 mg/ jour). Un traitement progestatif efficace pour réduire le risque d’hyperplasie de l’endomètre est essentiel. Les meilleures données disponibles appuient l’utilisation de 10 mg d’acétate de médroxyprogestérone par jour pour les 12 premiers jours de calendrier de chaque mois.

Les femmes devraient tenir un calendrier menstruel. Si elles ratent une menstruation, elles doivent effectuer un test de grossesse et arrêter le traitement substitutif si le résultat est positif.

Les femmes présentant une IOP doivent être informées que l’hormonothérapie substitutive ne constitue pas une contraception efficace. Une activité ovarienne spontanée peut reprendre. Il existe des publications anecdotiques de femmes souffrant d’IOP qui ont conçu sous contraceptifs oraux.

Lorsque l’hormonothérapie est prescrite, un schéma cyclique avec des menstruations régulières permet plus facilement le diagnostic des 5 à 10% de grossesse spontanée [6]. Ces grossesses spontanées sont normales dans la plupart des cas, et aucun besoin de supplémentation hormonal n’est nécessaire.

La plupart des experts s’accordent à dire que les jeunes femmes souffrant d’IOP devrait utiliser un traitement substitutif au moins jusqu’à l’âge de 50 ans.

Carence en androgènes
Les femmes présentant une IOP peuvent avoir un certain degré de déficit androgénique par rapport aux jeunes femmes sans insuffisance ovarienne. Dans plusieurs études, le taux sérique d’androgènes (androstènedione et / ou de testostérone) étaient inférieurs à ceux de femmes d’âge comparable, sans insuffisance ovarienne, mais similaires à ceux observés chez les femmes âgées ménopausées. En revanche, les niveaux de DHEA-S, d’origine surrénalienne, étaient normaux.

Les conséquences cliniques de cette diminution des androgènes ovariens et le rôle possible de la thérapie androgènique chez les femmes présentant une IOP n’ont pas été étudiés. Les effets secondaires potentiels de remplacement des androgènes comprennent l’hirsutisme et l’acné, et la dyslipidémie. Il n’est recommandé d’utiliser une thérapie de remplacement des androgènes dans cette population. Cependant, chez les femmes ayant une insuffisance surrénale coexistante, la thérapie androgénique avec déhydroépiandrostérone semble être bénéfique.

INFERTILITÉ
Bien que certaines femmes conçoivent sans traitement, le taux de grossesse sont très faibles. D’autres options incluent la fécondation in vitro avec don d’ovocytes, et l’adoption. Certaines femmes subissent l’induction d’ovulation, mais les données pour appuyer cette approche sont limitées.

Ovulation spontanée
Dans les études échographiques, les femmes présentant une IOP ont un développement folliculaire qui se produit fréquemment, mais l’ovulation est rare, et la lutéinisation prématurée de l’ovocyte est fréquente.

Effet de la thérapie d’œstrogène
On a pensé que les œstrogènes exogènes pourraient avoir un effet bénéfique sur l’ovulation et la fertilité, basée sur l’observation que certains cas rapportés de grossesse en cas d’IOP survenus chez les femmes sous œstrogènes.

Cependant, l’administration exogène de doses physiologiques d’œstrogènes ne semble pas améliorer le taux d’ovulation spontanée. On ne retrouve pas d’effet de l’œstradiol sur le volume ovarien moyen, le nombre ou la taille des follicules, ou sur le taux d’ovulation.

Gonadotrophine thérapie
Il est important de souligner qu’il n’existe aucun traitement sûr et efficace qui permette de rétablir l’ovulation chez les femmes présentant une IOP. L’induction de l’ovulation avec des gonadotrophines est souvent tentée, mais les taux d’ovulation et la grossesse sont faibles. Les gonadotrophines exogènes pourraient théoriquement aggraver une insuffisance ovarienne méconnue auto-immunes.

Combiné avec de l’oestrogène
La suppression des concentrations endogènes de gonadotrophine avec des doses pharmacologiques d’œstrogènes avant un traitement à la gonadotrophine a été rapporté pour améliorer les taux d’ovulation.

Avec agoniste de la GnRH
Suppression des concentrations endogènes de gonadotrophine avec un agoniste de la GnRH avant traitement à la gonadotrophine ne semble pas améliorer les taux d’ovulation.

La corticothérapie
La corticothérapie pour le traitement de l’IOP soupçonnée comporte le risque de syndrome de Cushing iatrogène et ostéonécrose de la hanche nécessitant remplacement articulaire.

Le don d’ovocytes
Les femmes avec une IOP sont des candidates potentielles pour la fécondation in vitro (FIV) avec don d’ovocytes. Les taux de réussite pour cette procédure dépendront principalement de l’âge de la donneuse d’ovocyte mais sont très élevés. Les femmes souffrant du syndrome de Turner nécessitent une évaluation cardiovasculaire avant d’être acceptées pour ce traitement. Des décès par dissection aortique ont été signalés pendant la grossesse.