Quand démarrer ou arrêter une assistance médicale à la procréation ?

 

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Paru dans : Assistance Médicale à la Procréation (MCED #47)

 

Les auteurs, Laetitia Jacquesson*, Philippe Touraine**, médecin de la reproduction et endocrinologue, se sont posés la question suivante :

Quand démarrer une assistance médicale à la procréation ?

Statistiquement, une femme âgée de 22 à 29 ans a environ 25 % de chances de concevoir un enfant par cycle. A 35 ans, la probabilité de grossesse n’est plus que de 15 %. A 40 ans, cette probabilité chute à 10%. Elle devient quasiment nulle à 43 ans.

Il est recommandé de consulter :

* Si vous avez moins de 35 ans : après 10 à 12 mois d’essais infructueux. (Attention si antécédents gynécologique comme : endométriose, Syndrome des OPK, problèmes endocriniens,…)

* Après 35 ans : après 6 mois d’essais, sans résultat.

Si vous avez le moindre doute, n’hésitez pas de vous-même à prendre rendez-vous auprès d’un gynécologue spécialiste en infertilité, en PMA.

Quelques conseils utiles afin de préparer son premier rdv PMA :

Faire une courbe de température sur plusieurs mois, afin de vérifier si votre ovulation est existante et de bonne qualité.

Faire une liste des symptômes éventuels que vous éprouvez (surtout si suspicion d’être atteinte d’endométriose par exemple)

Établir une liste de tous les médicaments déjà pris (Clomid, ..)

Apportez une copie de toutes les consultations et tests précédents,

Préparez vos questions à l’avance, pour aider à tirer le meilleur parti de votre temps avec le gynécologue spécialiste en infertilité.

 

Quand arrêter une assistance médicale à la procréation ?

Lorsque nous enchainons tentative sur tentative, et que nous accumulons  échec sur échec, nous nous posons cette question de la fin, quand vont prendre fin tous ces traitements, quand va prendre fin cette attente, quand vais-je sortir de cette situation, comment vais-je pouvoir arrêter de croire que la médecine procréative puisse me donner la chance d’avoir un enfant, comment vais-je arrêter l’AMP ? Quand arrêter et comment arrêter les tentatives d’AMP ? Car si être en parcours d’AMP est souvent long, angoissant, douloureux, en sortir l’est encore plus, car c’est le vide qui s’ouvre devant nous. Le vide de l’utérus, le vide des bras sans enfants, le vide de l’agenda sans rendez-vous médicaux, même lointains.

LE VIDE, le rien, l’absence de l’enfant, les espoirs et les rêves qui implosent, une béance au bord de laquelle on se trouve, un pied au dessus du vide, on se retourne pour regarder d’où l’on vient, puis lentement on se dit qu’il faut peut-être regarder devant, mais l’horizon est fermé, bouché, sombre…… Comment y survivre ?

Cette question vous pouvez la poser à votre médecin AMP, un vrai dialogue doit s’instaurer, sur ce sujet qui fait parti de la prise en charge. Chaque situation est particulière, selon les cas individuels, les résultats ou non résultats, notre âge, la gestion de l’après AMP sera différente. Plusieurs critères doivent être pris en compte. Cette question il faut réussir à l’affronter, la regarder en face, peut-être avec une aide extérieure, surement avec son conjoint aussi, avec d’autres personnes confrontées à la même situation.

Nous nous posons cette question, mais les médecins qui nous accompagnent sur les terres d’infertilité, se la pose aussi.

Voici plusieurs points de réflexions, que les auteurs mettent en avant afin de répondre à  la question : Quand commencer et arrêter une AMP ?

 

Dans les lois de bioéthique révisées en 2004, l’AMP s’entend des pratiques cliniques et biologiques permettant l’insémination artificielle et la conception in vitro, le transfert ainsi que toute technique d’effet équivalent permettant la procréation en dehors d’un processus naturel. Elle s’adresse à un couple hétérosexuel en âge de procréer marié ou pouvant faire preuve d’une vie commune supérieure à 2 ans. L’équipe pluridisciplinaire peut à tout moment différer ou refuser une prise en charge dans les limites fixées par la loi et le code de déontologie dans l’intérêt de l’enfant à naître. Les techniques ne cessent de progresser et le désir d’enfant prend des allures de droit à l’enfant.

Y a- t-il des limites à poser et quand devons-nous les poser ?

Voilà la difficile question à laquelle nous sommes confrontés si souvent dans notre pratique quotidienne. Nous pouvons nous poser la question selon différents axes :

  • Nos chances de succès.
  • Le coût pour la société.
  • Limites liées aux chances de succès des tentatives
  • Limites liées à la durée d’infécondité

On a coutume de définir l’infécondité comme étant l’incapacité à concevoir après une période d’exposition de 12 à 24 mois. L’équipe de Mol a évalué l’intérêt de notre prise en charge en comparaison avec la fécondité spontanée résiduelle des couples .

Ils ont randomisé 253 couples dans 26 centres différents chez qui la femme était âgée en moyenne de 33 ans avec une infertilité inexpliquée depuis 12 mois et avec un pronostic de conception à 30 à 40 % sur les 12 mois suivants. Ils bénéficiaient soit d’une stimulation ovarienne avec insémination intra utérine (IIU), soit d’une absence de traitement pour 6 mois. A 6 mois les premiers résultats retrouvaient des taux de grossesses évolutives équivalents dans les 2 groupes avec 29 % dans le groupe IIU et 27 % dans le groupe sans traitement. Ils ont suivi les couples sans grossesse après ces 6 premiers mois pendant encore 3 ans, avec un passage en FIV en cas d’échec de 6 IIU et un passage en IIU en cas d’échec des 6 mois d’attente. Ils obtenaient 73 % de taux de grossesse cumulatif dans le groupe d’une prise en charge rapide contre 75 % dans le groupe qu’ils ont fait patienter 6 mois. En l’absence d’anomalies après réalisation d’un bilan complet d’infécondité du couple, chez les femmes jeunes, il faut se méfier d’être trop pressé de traiter des gens qui restent fertiles.

Limites chez la femme :

Age maternel :

Trop jeune ?

L’équipe Haimov-Kochman et al rapporte le cas d’une patiente âgée de 16 ans qui présente un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) diagnostiqué à l’âge de 14 ans, mariée et en échec d’induction de l’ovulation pour laquelle ils acceptèrent de réaliser une tentative de fécondation in vitro (FIV) permettant l’obtention d’une grossesse et la naissance prématurée d’un garçon [3]. Ils discutent les arguments en faveur du traitement comme le contexte familial et culturel chez les musulmans, l’importance de la fertilité féminine en terme de reconnaissance sociale, la liberté de décision des adolescents sur leur corps et la facilité d’accès à l’AMP. Ils avancent comme argument s’y opposant, le fait de la prendre en charge : la liberté d’une adolescente à terminer son éducation, l’innocuité non établie des traitements de stimulation chez les adolescentes et les complications obstétricales plus fréquentes chez elles.

Trop âgée ?

Il est nécessaire de rappeler qu’en France la sécurité sociale ne prend en charge les diverses techniques d’AMP que jusqu’à la veille du 43ème anniversaire. Cette limite a été fixée devant les écarts de résultats, l’âge des patientes avançant. La fécondité spontanée diminue avec l’âge, l’équipe Khoshnood et al ont publié en 2008 l’impact de l’âge maternel sur la fécondité [4]. Dans les populations non exposées à la régulation des naissances (comme les Huttlérites américains) on retrouve un âge moyen des dernières grossesses proche de 40 ans. L’incidence de l’infertilité augmente elle aussi avec l’âge maternel. On retrouve environ 5 femmes infécondes pour 100 naissances vivantes entre 20 et 30 ans, 16 entre 30 et 34 ans, 30 entre 35 et 39 ans et 64 au-delà de 40 ans [5]. Les anomalies cytogénétiques augmentent aussi, avec des anomalies se retrouvant chez 1/500 naissances vivantes avant 30 ans, chez 1/ 80 à 35 ans, chez 1/ 60 à 40 ans et chez 1/20 à 45 ans [6]. Cette diminution de la fécondité conduit de nombreux couples à venir consulter en vue de l’obtention d’une grossesse. Or lorsque le facteur âge maternel est en cause dans l’infécondité du couple nos résultats sont médiocres. En effet, les résultats en FIV diminuent avec l’âge maternel. Aux USA où il n’y a pas de limitation d’âge concernant la prise en charge, les résultats sont éloquents. Ils obtiennent 45 % de naissances vivantes chez les femmes de moins de 35 ans et seulement 6,6 % de naissances au-delà de 42 ans avec des transferts de 1 à 5 embryons [7]. L’équipe de Gleicher quant à elle retrouve des taux de grossesses beaucoup plus optimistes avec jusqu’à 20 % de grossesse chez les femmes de plus de 40 ans et de 40 % chez celles de 43 ans mais, dans l’article, les taux de fausses couches et les naissances vivantes ne sont pas rapportés [8]. L’équipe conclut néanmoins qu’il serait injuste de ne pas permettre à ces femmes de bénéficier des techniques d’AMP juste sur le critère de l’âge arguant de leurs résultats.

Les résultats français sont même plus marquants avec 23,05 % de grossesses par transfert en FIV et 18,9 % de naissances (résultats FIVNAT 1998-2002) par transfert si la patiente est âgée de moins de 35 ans à seulement 9,8 % de grossesses par transfert entre 42 et 44 ans et 5,4 % de naissances vivantes et, au-delà de 45 ans, 4,27 % de grossesses par transfert et seulement 2,31 % de naissances vivantes [9]. On retrouve des données similaires chez Leridon avec seulement 23 % de naissances vivantes après 2 tentatives de FIV au-delà de 38 ans et 15 % au-delà de 42 ans comparé à 30 % si la FIV est pratiquée avant 34 ans. Il est alors conclu que sur 100 femmes cherchant à concevoir avant 30 ans, 91 auront un enfant sans AMP dans les 4 ans, 3 avec AMP et 6 resteront sans enfant. A partir de 35 ans, sur 100 femmes cherchant à concevoir, 82 en auront sans AMP dans les 3 ans, 4 grâce à l’AMP et 14 resteront sans enfant. Et au-delà de 40 ans, 57 auront un enfant dans les 2 ans, 7 avec l’AMP et 36 resteront sans enfants [10]. L’équipe de Broekmans a publié en 2007 les résultats en taux cumulatifs de grossesses en FIV chez leurs patientes âgées de 41 à 43 ans avec une bonne réserve ovarienne [11]. C’est une étude rétrospective portant sur 89 femmes ayant une infertilité tubaire et/ou masculine avec prise en charge pendant 18 mois avec un cumul de 3 tentatives. Vingt-trois d’entre elles n’ont pas démarré le traitement, parmi lesquelles 4 ont été enceintes spontanément. Ainsi, 66 femmes ont bénéficié de 107 FIV, 18 ICSI et 11 transferts d’embryons congelés. 21 % n’ont pas eu 3 tentatives pour échec de réponse et ont été exclues de leur analyse. Comme aucun des transferts d’embryons congelés n’a donné de grossesse, pour avoir une analyse homogène, ils les ont aussi exclus de l’étude. Ils ont analysé 125 cycles, ont observé un taux de grossesse clinique de 14,4 % cycle mais avec seulement 8 % de naissances vivantes/cycle compte tenu de nombreuses fausses couches (44,4 % de toutes les grossesses).

En insémination intra-utérine, les données sont similaires. On observe une diminution du nombre de grossesse chez les femmes de plus de 40 ans. Corsan et al ont analysé rétrospectivement les résultats de leur pratique en IIU chez les femmes de plus de 40 ans sur une durée de 3 ans. 469 cycles ont été réalisés chez 168 patientes âgées de 40 à 47 ans [12]. Ils obtiennent un taux de 7,95 % de grossesse/ IIU avec dans le même temps 5,97 % de grossesse/cycle où il n’y a pas eu déclenchement et insémination. Les taux de fausses couches sont là aussi, élevés à 34,4 %. Le taux de naissance vivante/cycle est de 5,22 % contre 14,9 % dans leur groupe âgé de moins de 40 ans. Il est à noter qu’ils n’ont eu aucune naissance vivante au-delà de 43 ans. Harris et al retrouvent eux aussi des taux aux alentours de 2 %/ cycle d’IIU chez leurs patientes de plus de 40 ans. [13] La sécurité sociale française limite le remboursement des différentes techniques d’AMP à la veille du 43ème anniversaire. Néanmoins les couples doivent être informés qu’au-delà de 40 ans nos résultats en AMP ne sont pas bons. Il est de même indispensable de faire de l’information chez nos jeunes patientes sur les risques qu’elles courent à reporter l’âge de leur première maternité.

Limites liées à la réserve ovarienne : trop pauvre ?

La réserve ovarienne reflète le pool résiduel de follicules capables de rentrer en croissance sous l’impulsion de la FSH endogène ou de nos traitements. Les paramètres de son évaluation se multiplient. Ils nous orientent pour la prise en charge de nos patientes. La concentration plasmatique de FSH en début de phase folliculaire est l’un de nos plus anciens marqueurs de la réserve ovarienne. De nombreuses études ont montré la diminution des taux de réussite en FIV lorsqu’elle était élevée à J3 [14, 15]. L’AMH fait partie de la famille des TGF béta, elle est fabriquée par les cellules de la granulosa dans les follicules primaires et antraux. Sa valeur est très bien corrélée au compte des follicules antraux réalisé en début de phase folliculaire. Elle semble même supérieure à la FSH en début de phase folliculaire en prédiction de la réponse à la stimulation, au nombre d’ovocytes recueillis et au taux de grossesse. La Marca et al. ont récemment fait une revue de la littérature sur le caractère prédictif de l’AMH en AMP [16]. En ce qui concerne l’évaluation du risque de mauvaise réponse en FIV, l’AMH s’avère un très bon marqueur. Mais en ce qui concerne l’évaluation des chances de grossesse, La Marca rapporte une étude portant sur 340 patientes en rétrospectif qui constate une diminution des taux de grossesse si le taux d’AMH est inférieur à 1,09 ng/ml comparé au groupe où l’AMH est supérieure à cette valeur. Mais ce groupe obtient néanmoins des taux de grossesse proches de 15 % ce qui constitue un résultat loin d’être négligeable. Par ailleurs, dans la plupart des études, les patientes avec une AMH basse sont celles qui sont les plus âgées. Les concentrations d’AMH, le compte de follicules antraux, les concentrations d’inhibine B et de FSH sont de bons marqueurs de la réponse ovarienne à nos stimulations, mais ne permettent en aucun cas d’exclure des patientes de nos prises en charge.

Le poids : trop grosse ?

De nombreuses études ont montré que l’obésité impacte de manière négative les résultats en FIV. En effet les taux d’implantation baissent, le risque d’annulation du cycle et le nombre de fausses couches augmentent avec l’index de masse corporel (IMC) [17-19]. En cas de réussite, les grossesses chez les femmes obèses sont plus compliquées que chez les femmes de poids normal. Les études sont en faveur d’une augmentation du risque de malformations fœtales avec une augmentation du risque d’anomalie de fermeture du tube neural, de malformation cardiaque et un sur risque de fentes orofaciales et de macrosomie indépendamment de l’apparition d’un diabète gestationnel [20]. Il existe aussi des complications maternelles. Le risque d’HTA et de pré-éclampsie est multiplié par 2 ou 3 en cas d’obésité [21]. Le risque de diabète gestationnel est multiplié par 3,6 en cas d’obésité [22]. Le risque d’accident thromboembolique est lui aussi augmenté en cas d’obésité par aggravation de la stase veineuse, de la viscosité sanguine et l’existence d’un état pro-inflammatoire [23]. L’accouchement est aussi plus à risque chez ces patientes avec plus d’extraction instrumentale et plus de césarienne.

Limites chez l’homme :

Age paternel : trop vieux ?

Il n’y a pas à ce jour de limite d’âge chez l’homme dans la prise en charge de l’infertilité d’un couple mais il est à noter que les Cecos ne prennent pas de donneurs âgés de plus de 45 ans. Récemment sont parues des études montrant que l’âge paternel avait aussi un impact sur la fertilité du couple. En effet, l’étude française portant sur 1938 hommes dont la femme présentait une infertilité définitive tubaire a constaté que le risque de ne pas concevoir après une FIV augmentait avec l’âge du père [24]. Le risque était évalué à 2 quand les hommes étaient âgés de plus de 40 ans. A noter que lorsque l’homme et la femme étaient âgés de plus de 40 ans ce risque augmentait à 5,74. Néanmoins une récente étude rétrospective sur plus de 2000 IIU, de 1200 FIV, et plus de 1400 FIV en don d’ovocyte n’a pas trouvé d’effet de l’âge paternel sur les taux d’implantation [25]. L’équipe d’Aboulghar n’a pas non plus trouvé de différence entre les résultats des tentatives d’ICSI chez les hommes âgés de plus de 50 ans par rapport aux plus jeunes [26].

Limitées par la qualité spermatique : trop pauvre ?

Une étude récente publiée par l’équipe de Cochin a analysé les résultats de leur prise en charge chez 63 hommes porteur d’une microdélétion du chromosome Y. 42 ICSI ont été réalisées chez 23 couples dont le conjoint était porteur d’une microdélétion de AZFc soit sur sperme éjaculé soit avec une biopsie testiculaire permettant la naissance de 14 enfants [27]. L’équipe de Choi a, quant à elle, comparé les résultats histologiques des biopsies testiculaires et aucun spermatozoïde n’a été retrouvé en cas de mutations touchant les domaines AZFb et AZFa [28]. Les conclusions de ces différents travaux sont qu’il est tout à fait envisageable de proposer une ICSI même avec biopsie testiculaire chez les hommes porteurs d’une mutation AZFc mais qu’en cas de mutation d’AZF a ou b il vaut mieux orienter le couple vers le don de sperme.

Limites liées au rang de tentatives : trop ?

En France, l’Assurance-Maladie ne rembourse que 4 tentatives de stimulation avec ponction et transfert embryonnaire pour l’obtention d’une naissance. L’équipe de Penzias a très récemment publié ses résultats en taux cumulatifs de grossesses après 6 tentatives de FIV [29]. Ils ont repris leurs résultats chez 6124 femmes bénéficiant de 14248 cycles de FIV entre 2000 et 2005 dans leur centre à Boston. L’âge moyen est de 35,8 ans et ils ont 43,4 % de femmes de moins de 35 ans et 20,9 % de femmes de plus de 40 ans. Ils observent des taux de grossesses autour de 30 % à chaque tentative entre la 1ère et la 3ème tentative avec des taux de naissances vivantes autour de 20 %. Par contre, les taux chutent avec un taux de grossesses à 27,4 % à la 5ème tentative, de 21 % à la 6ème et un taux de naissance vivantes à 17,3 % à la 5ème et de seulement 13 % à la 6ème. Ils ont fait un calcul optimiste ou pessimiste pour prendre en compte leurs perdues de vue (avec un taux de réussite équivalent à la population qui a continué sa prise en charge ou non). Cela leur permet de rendre un taux cumulatif de grossesses sur 6 cycles de 72 % toutes patientes confondues ou de 51 % dans la version pessimiste. La probabilité de naissance vivante est de 63 % au bout de 4 tentatives à moins de 35 ans et de 65 % après les tentatives 5 et 6, et chez les femmes de plus de 40 ans une probabilité de naissance vivante de 21 % après les 4 premières tentatives et de 23 % après la 5 et la 6. Le maximum de chance d’obtention d’une naissance se situe lors des 4 premières tentatives, les tentatives suivantes ont des résultats non nuls, mais il convient alors de discuter le coût que représente ces tentatives supplémentaires et si ce coût doit ou non être supporté par la collectivité.

Limites liées au coût :

Les tentatives sont, en France, prises en charge à 100 % dans les centres publics. Le coût est donc assumé par la société, incluant les traitements de stimulation, le monitorage échographique, les actes biologiques mais aussi le surcoût lié aux arrêts de travail, à la prise en charge des grossesses multiples, les complications obstétricales. Une très récente étude américaine publiée par Griffiths et al. a analysé le coût d’une naissance en fonction de l’âge de la femme et en fonction du rang de la tentative [30]. Ils observent une hausse vertigineuse du coût lors de la 1ère tentative en fonction de l’âge des femmes : si la femme a moins de 34 ans, le coût est de 16 028 dollars pour une FIV, et il est de 73401 dollars si la patiente était âgée de plus de 42 ans. Le coût d’une naissance étant chiffrée à plus de 242 484 dollars/ naissance pour les femmes de plus de 42 ans enceintes après la 2ème tentative versus 171 651 dollars s’il s’agit d’une 1ère FIV et près de 5 fois moins cher si la femme a moins de 34 ans (51000 dollars à la 1ère et 57881 à la 3ème). Cela pose très clairement la question de nos choix et des limites de nos prises en charge.

Conclusion :

Chaque jour nous sommes confrontés à des couples dont la demande est : « nous voulons un enfant maintenant » et malgré un guide de bonnes pratiques qui encadre largement notre pratique clinique nous devons chaque jour nous poser en arbitre du « quand arrêter et quand démarrer une prise en charge en AMP ? ». Cette tâche est difficile et par définition arbitraire. Il nous faut trouver le juste équilibre entre laisser du temps pour la fertilité spontanée et ne pas perdre de temps pour ne pas perdre de chances. Il nous faut être convaincant pour ne pas traiter par excès des couples fertiles malgré leur exigence « du tout maintenant » dans la réalisation de leur désir de parentalité. Il nous faut aussi être humbles et reconnaître nos limites pour ne pas s’acharner chez des couples dont nos techniques ne permettent plus objectivement de répondre à leur désir d’enfant. Le cadre multidisciplinaire de notre travail nous permet d’éviter l’écueil de la discrimination mais cela reste un exercice d’équilibriste entre notre technique où nous pouvons faire les choses et notre éthique où nous ne devons peut être pas les faire…

Auteurs :

Laetitia Jacquesson*, Philippe Touraine** *Centre de Médecine de la Reproduction, 17 rue de la pompe, 75116 Paris Tél 01 45 03 15 06 Fax : 01 45 04 01 74 ** Service d’Endocrinologie et Médecine de la Reproduction Equipe du Centre de Référence des Maladies Endocriniennes Rares de la Croissance Equipe du Centre de Référence des Maladies Rares Gynécologiques Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière, 47-83 Bd de l’Hôpital, 75651 Paris Cedex 13

 

Des réactions à ces réflexions ? QUAND est on légitime pour  démarrer l’AMP, et surtout quand l’arrêter ?  QUI est légitime à poser ces limites ? Les professionnels ? Le législateur? Le couple? Un membre du couple ?

Quelles sont vos expériences à ce sujet, comment avez-vous fait, comment faites vous pour l’après-AMP  ?