Avec un peu de retard (désolée, mais tellement de choses à faire en même temps pour BAMP) nous vous transmettons les réponses du professeur René FRYDMAN lors de la conférence qu’il a donné le 28 avril dernier dans le cadre de la Semaine de Sensibilisation sur l’Infertilité à Caen.

En introduction vous dire que Monsieur Frydman était lui aussi enchanté de participer pour la deuxième année à la Semaine de Sensibilisation sur l’Infertilité. Que de son point de vue, les associations de patients ont toute leur importance et un rôle important à jouer.  Que dans la médecine particulière qu’est l’AMP, « la participation des couples est fondamentale dans cette situation particulière où la médecine n’est pas vitale, mais où la collaboration et le dialogue entre les médecins et les patients sont essentiels. Les patients participent de plus en plus car ils sont très informés« .

Pour rappel, cette conférence « questions-réponse » de Monsieur Frydman s’inscrivait aussi dans un contexte particulier, du fait de la publication du Manifeste des 130 médecins et biologistes de la reproduction. Manifeste dans lequel, ils demandent notamment un plan infertilité. Plan infertilité que demande aussi BAMP depuis sa création (voir Manifeste BAMP).

De plus, deux collaboratrices du professeur FRYDMAN, Mesdames sont venues nous présenter en exclusivité l’application « WISTIM  » qu’elles ont créé et qui sera disponible, sans doute à partir du mois de septembre (nous vous en reparlerons en détail à ce moment là. Mais cela pourrait permettre de rendre plus fluides les échanges entre les équipes médicales d’AMP et les patients-es ayant un smartphone). Application payante, car sur un serveur sécurisé, mais qui semble pouvoir apporter un mieux vivre au quotidien du suivi des protocoles de soins.

Mais place à vos questions et aux réponses de Monsieur Frydman. Retranscription réalisée à partir de nos notes.

ELODIE :

• Que pensez-vous de l’étude indiquant que les carences en cellules souches de certains endomètres pourraient expliquer l’absence d’implantation d’embryons ?
• Y aurait-il un traitement pour améliorer cette carence ?

Monsieur FRYDMAN :

En PMA, il existe deux boites noires : le développement de l’embryon et l’implantation de l’embryon dans l’utérus. Comment choisir l’embryon qui s’accrochera de façon certaine à l’endomètre, peut de solutions d’évaluation de cette capacité. Actuellement, les embryons sont choisis sur leur morphologie, mais ce n’est pas d’une efficacité optimale.

Boites noires dans le sens où nous ne maitrisons pas leur fonctionnement. La réalisation ou pas de l’implantation et du développement de l’embryon restent mystérieux, hors de la maitrise technique.

Lorsque dans l’endomètre, il n’y a pas assez de cellules souches, l’implantation de l’embryon ne peut se faire. Si cela était confirmé, il faudrait prouver qu’on est capable ensuite d’aider à la régénération des cellules souches et de proposer un traitement (qui pour l’instant n’existe pas). De plus est-ce que cette production de nouvelles cellules souches pourrait réellement améliorer l’implantation ?

La fenêtre d’implantation se renouvelle avec les cycles féminin, son arrivée et sa durée peuvent varier. La régénération de l’endomètre parts des cellules souches. Donc la solution serait peut-être d’améliorer les cellules souches et de réussir à en produire d’autres. Plusieurs équipes de recherche se penchent sur cette question, sans résultats probants pour le moment. La méthodologie scientifiques imposent différentes phases dans la recherche :

• Vérifier que les échecs d’implantations soient bien en rapport avec des difficultés de production des cellules souches, mais ce n’est pas encore tout à fait prouvé. Une seule étude évoque ce problème, pour l’instant.
• Démontrer la deuxième phase, c’est à dire que l’on est capable d’aider à la régénération des cellules de l’endomètre via des cellules souches.
• Troisième phase, voir si cette production de cellules d’endomètre grâce à la production de cellules souches nouvellement stimulées par un traitement adapté, permettrait une hausse d’implantation des embryons.

La recherche est une chose mais de là à l’appliquer à la thérapeutique ? Il y a un grand pas.

Tout est à l’état de la recherche, c’est intéressant, rien n’est confirmé dans ce domaine.Tout cela n’est pas encore démontrer, donc si vous trouvez sur internet des propositions d’injection de cellules souches, pour plusieurs milliers de dollars, méfiez-vous. Souvent le marketing (des entreprises qui annoncent avoir trouvé la solution miracle) va plus vite que la réalité scientifique et d’une possible application chez l’homme. C’est à dire que des sociétés peuvent annoncer une découverte, mais que son application réelle n’est pas possible dans l’immédiat.

PLUME :

• A part proposer des FIV ICSI aux compagnes d’OATS, ne serait-il pas judicieux de proposer d’abord (ou en parallèle aux tentatives AMP) des traitements aux hommes infertiles ?

Monsieur FRYDMAN :

Le problème des OATS c’est à dire oligoasthénotératospermie,  c’est à dire moins des spermatozoïdes que la norme, moins bien formé que la norme et moins mobiles que la norme. Altération de la qualité de la spermatogenèse, vous savez que les spermatozoides mettent trois mois à se régénérer. Ce que je veux dire par là, c’est que vous avez une image de la qualité d’il y a trois, cela veut dire qu’une grippe où l’ingestion de toxique à pu altérer la production des spermatozoïdes. C’est une réalité depuis 25 ans, la dégradation du sperme (nombre, mobilité, aspect) est constatée par tous les biologistes. On ne sait pas très bien pourquoi. Il est certain que  le stress, le tabac, les drogues, les polluants divers et variés, les pesticides…ont un impact sur la spermatogenèse.

Premier conseil, lorsque les hommes rencontrent ce type de problème, c’est l’hygiène de vie. Il est primordiale d’éviter tous ces toxiques, l’obésité à aussi un impact néfaste sur la spermatogenèse. Il faut adapter son régime alimentaire, faire du sport, arrêter d’être addict au tabac, drogues, alcool.

Ensuite sur les traitements qui sont proposés, il faut bien dire qu’il y a quand même un flou. On essaie de donner, pour combattre les radicaux libres,  des vitamines pour tenter d’améliorer la production, mais ce n’est pas très efficace. Mieux vaut faire cela que rien. Mais on n’a pas encore de thérapeutique pour résoudre cela. C’est compliqué parce qu’un seul spermatozoïde suffit, et là on parle de centaines de milliers voir de millions de spermatozoïdes.

Rien pour améliorer la formation tous les trois mois du nombre, par contre l’hygiène de vie (alimentation, réduire les toxiques, éviter les bains trop chaud) et éviter les poste de travail avec forte exposition à la chaleur peuvent permettre d’améliorer la qualité.

Associé à des adjuvants vitaminiques, donnent un terrain un peu différent.

Question de la salle : La spermatogenèse in vitro ? Annonce de plusieurs groupes de recherche qui disent avoir réussis à fabriquer des spermatozoïdes in vitro, à Lyon et en Chine.

Oui on essaie déjà de comprendre ce mystère, comment les spermatozoïdes se forment. C’est tellement complexe. Toutes les cellules de l’organisme que nous avons proviennent des cellules souches.  Les gamètes, cellules masculines, féminines de la reproduction ne font pas exception. On sait qu’à partir de cellules souches, on peut in vitro, les faire maturer progressivement et obtenir des spermatozoïdes. Cela a été fait chez l’animal, en particulier chez le rat, avec une descendance, mais avec beaucoup de pertes. Beaucoup de ces fœtus animaux ne se sont pas développés, ont eu des anomalies. C’est un peu comme la technique de clonage, ça fonctionne mais avec beaucoup de pertes, en tous les cas pour l’instant.

Il y a des équipes, y compris en France à Rouen et Grenoble qui travaillent sur ce domaine là. Essayer de comprendre les phénomènes de la fabrication des spermatozoïdes, mais pour l’instant pas de thérapeutique adaptée pour produire des spermatozoïdes lorsqu’il n’y en a pas ou pour guérir ceux qui existent.

Utiliser les cellules souches pour créer des spermatozoides à partir de cellules de peau, par exemple pour créer un néo-spermatozoides, mais c’est une vision un peu lointaine, car comme beaucoup de choses actuellement en génétique et biologie, on comprend qu’il y a des pistes, mais il faut être sure de ne pas faire de mal. Si c’est juste pour produire des spermatozoïdes qui fécondent, mais qui fécondent anormalement c’est difficile.

Le problème ensuite, c’est de franchir le pas, pour une application chez l’homme. Dans toutes les innovations, la recherche fondamentale est passionnante, mais pouvoir passer à la thérapeutique c’est un autre pas. Car il faut toujours mesurer le risque et le contre risque. Quel est le risque d’un homme qui ne produit pas de spermatozoïdes ? Avoir un enfant qui n’est pas génétiquement de lui. Quel est le risque d’utiliser des néo-spermatozoïdes ? Prendre un risque, au moins au début pour l’enfant. Donc, faut-il prendre ces risques ? Comment allons-nous gérer ce point là. Sur le plan scientifique la connaissance est une chose indispensable.

Question de Claire De Vienne, gynécologue CHU de Caen : Vous disiez que certaines vitamines pouvaient être intéressantes pour les hommes OATS. Ce que nous constatons c’est que certains ont des taux de fragmentation de l’ADN spermatique, élevée. Lorsque l’on donne des vitamines, chez certains cela améliorer la situation et d’autres cela l’aggrave.

Oui, c’est pour cela que je disais que c’est un peu flou, cet impact des vitamines chez les hommes OATS. Taux de fragmentation et taux de dispersion, ont tâtonne un peu dans les produits que l’on peut offrir. Pas de certitude démontrée sur un impact positif des vitamines et parfois des effets contraires comme vous dites. Il faut donc au moins le proposer, car cela ne coute pas trop chers, faire un spermogramme pour vérifier si cela à un impact et lequel.

Dans ce domaine, encore beaucoup à apprendre, c’est une donnée statistique. Pourcentage sur des millions de cas, lequel va être celui qui pourra féconder, c’est difficile.

Paradoxalement, un seul spermatozoïde suffit pour faire un bébé !

• Où en est la recherche en France (et dans le monde) sur l’infertilité inexpliquée ? Existe-t-il des laboratoires qui s’occupent de cette problématique ?

Monsieur FRYDMAN :

Comme son nom l’indique, c’est le cas de figure où tout ce que nous savons observer chez l’homme et chez la femme est à peut près dans les normes et pourtant la grossesse ne survient pas.

Cette situation difficile où l’on dit au couple : « tous vos indicateurs médicaux sont dans les normes, » et pourtant la grossesse ne survient pas.

La reproduction humaine n’est pas excellente comparée à celle des animaux qui n’ont pas de ménopause, sauf la baleine et l’orque. La moyenne de conception par cycle pour un couple lambda est de 25 % en moyenne. Donc la reproduction humaine est loin d’être très efficace. On revient donc, aux deux boites noires évoquée au début : embryon et implantation.

Voir si l’embryon à les capacités de se développer. Et depuis l’année dernière la recherche a avancé par exemple sur les mitochondrie, quoique les résultats que l’on pensait obtenir sont différents, ce qui remet en question Ovascience.

Les mitochondries sont les usines qui produisent les ovocytes. Donc on pensait qu’il suffisait d’ajouter des mitochondries pour améliorer la situation. Mais les chercheurs ont constatés que dans les ovocytes trop âgés, il y avait trop de mitochondries d’une certaine qualité. C’est donc l’accumulation de mitochondries qui caractérise l’ovocyte « âgé » et qui posent problème.

Comprendre l’ovocyte, l’embryon et l’endomètre, hors dans ces trois domaines là, on tâtonne. Vous voyez la difficulté.

Virginie : Mais est-ce que la recherche française dans ces domaines est possible ? Manque d’autorisations spécifiques, de moyens ?

Oui, pas d’autorisation en France, mais d’autres pays qui pourraient le faire, mais qui réellement butent sur la complexité de tous ces paramètres.

Cellules très petites, donc difficile d’agir dessus sans dégrader leur fonctionnement, en ajouter ou en retirer c’est un problème, car l’on touche aussi à d’autres cellules et à l’équilibre établie entre elles. Autre problème, en France pas d’autorisation de faire des recherches dans ce domaine.

Le problème de l’implantation : dans la grossesse l’embryon est vécu par le corps de la femme comme un corps étranger. Tout cela renvoie à une spécialité médicale qui est l’immunologie. Le système immunologique s’active donc pour tenter de  rejeter ou accepter l’embryon.  Les problèmes d’implantations pourraient se résumer au fait que le système immunologique de la femme n’accepte pas un corps étranger. L’embryon est un corps étranger, l’immunologie intervient donc dans l’implantation, sur les interactions entre l’endomètre de la femme et l’embryon.

Virginie : Certaines femmes s’interrogent sur le fait que des examens immunologiques ne sont pas faits dès le début de leur parcours, les couples accumulent des échecs sans explications. Pourquoi ne pas faire ce bilan en amont d’une AMP ?

Monsieur Frydman : L’interrogatoire médical va permettre de voir, s’il n’y a pas une histoire personnelle ou dans la famille, d’allergie ou de maladies immunologiques. Quand faut-il faire ces examens ? Est-ce qu’il faut les faire en première intention, chez une patiente qui n’a pas de passé allergique. Je ne pense pas car ont trouve rarement quelque chose. Par contre, dès qu’il y a un signe d’alerte au bout de deux essais infructueux, il faut faire ce bilan. De même que le caryotype.

ELEONORE :

• Comment prévenir la baisse de la réserve ovarienne et comment la traiter ou du moins comment l’améliorer ? Est-ce possible ?

Monsieur FRYDMAN :

Question fondamentale actuellement. Car nous voyons de plus en plus de demandes de femmes « âgées » sur le plan de la reproduction. C’est à dire au delà de 40 ans.  Et incontestablement, nous avons une accélération de la baisse de la réserve ovarienne « naturelle », mais qui me semble là aussi lièe aux mêmes éléments évoqués pour l’homme. Nous avons le sentiment, je dis bien le sentiment, que la dégradation de la réserver ovarienne, depuis plusieurs années, survient plus jeune.

Via l’observation de la réserve ovarienne, c’est à dire l’observation du nombre de follicules visible à l’échographie associée à un dosage hormonale. On, fait une approximation de la réserve ovarienne, ce n’est pas très précis. Ce sont des interprétation des chances de production d’ovocytes de qualité. Donc en un mot on observe que de nombreuses femmes à l’âge où elles viennent nous voir, on une réserve ovarienne altérée.

C’est vraiment le problème majeur, car pour l’instant nous n’avons pas solution à cela,  pas de proposition des thérapeutiques efficaces, malgré une littérature scientifique abondante sur ce sujet. Statistiquement, rien n’emporte la conviction que ce protocole, ces doses, ce produit soient efficace à 100%. Beaucoup de choses sont essayées, hormones de croissance, les hormones mâles. C’est très débattue et dans la pratique pas d’unanimité. Donc nous sommes très embêtés.

Dans la recherche, il y a d’autres projets. Il y a un projet, dont vous avez peut-être entendu parlé : injecter les propres mitochondries d’une femme à elle même ou d’une autre femme pour essayer de re-stimuler la formation des follicules. Comme souvent il peut y avoir des idées intéressantes, mais attention là aussi au marketing, cela va être mon leitmotiv. Vous avez sans doute entendu parlé de la société Ovascience au Canada, qui fait des annonces suite à la naissance d’un enfant (injection de mitochondries), on en fait toute une panacée, mais pour l’instant, nous n’avons pas les preuve de l’efficacité réelle. Il faut rester prudent et analyser toutes ces données pas à pas, pour ne pas être victime de la puissance commerciale d’une société. Il faut observer les innovations. Mais aujourd’hui personne n’est capable de dire à une femme qui a une réserve ovarienne altérée, à tous les coups nous allons vous proposer telle et telle chose et cela va régénérer votre fonction ovarienne.

KENZA :

• Y-a-t-il des solutions, des avancées, des nouveaux traitements sur l’infertilité masculine plus particulièrement sur le problème de l’azoospermie de type génétique avec micro délétion de la région Azfc ? Merci d’avance

Monsieur Frydman :

C’est simplement que sur les chromosomes ont va regarder, région par région. On a constaté qu’il y a des manques (délétions), des zones qui ne sont pas correctes.  Plus fréquemment, lorsque l’on trouve une azoospermie, ont peut trouver a marque génétique de cette azoospermie. Maintenant, la solution n’est pas simple. Une des région pour laquelle nous n’avons aucune solution et les deux autres régions, on va pouvoir discuter avec le couple si on reste avec les spermatozoïdes du monsieur ou si on passe au don de sperme.

SIMONE :

• Pensez-vous qu’une certification qualité de tous les centres PMA serait susceptible d’améliorer les taux de réussite ?

Monsieur FRYDMAN :

Surement. La certification qualité devrait être obligatoire, aidé.  Il faut surement établir des normes, ça manque dans le secteur de l’assistance médicale à la procréation. Car l’on sait très bien qu’il faut un certain nombre de matériel dans un certains nombre de cas. Comme en obstétrique, il a fallut du temps pour considérer que dans un service de néonatologie, il fallait tant d’infirmières pour tant de lits. Que pour un accouchement, il faut tant de sage-femme pour tant de patientes. Ce n’est pas parfait, mais on a réussi à établir des normes.

En AMP, si l’on prend juste le marqueur du nombre d’incubateurs d’un service d’AMP sur le nombre de tentatives, ont constate des disparités importantes en terme de résultat, d’un service à un autre. La démarche qualité, qui va aussi avec la formation, avec la disponibilité des équipes pour cela, la traçabilité des actes, la sécurité, tout cela est indispensable. Tout cela devrait permettre d’aider ceux qui luttent pour avoir plus de moyens. Car actuellement beaucoup d’équipes d’AMP luttent pour avoir des moyens correspondant à leurs  objectifs de résultats. Les moins bons résultats sont rarement imputés à la qualité des gens, cela peut arriver, mais c’est très rare. Non, les moins bons résultats sont souvent dus à un manque de moyens. Tant dans le privé que dans le public.

Claire De Vienne, gynécologue au CHU de Caen : La démarche qualité nous sommes en plein dedans, mais nous n’avons aucune aide supplémentaire pour faire ce gros travail, qui prend du temps sur les consultations. Les Procédures relatives aux normes ISO pèsent aussi sur les équipes qui passent beaucoup de temps à remplir des documents. Mais par contre, pour les relations avec les patients, nous sommes dans la tradition orale sur les échanges d’information (Cet échange fait suite à la présentation de l’application WISTIM, qui pourrait améliorer les échanges patients-équipes médicales pour le suivi du protocole de soin). La démarche qualité est indispensable, mais c’est un autre métier.

Monsieur Frydman : Ce qui est certain c’est que tout le monde souhaite avoir une démarche qualité. Mais telle qu’elle est faite, elle est extrêmement administrative, rigide et elle pèse sur les équipes. Mais une démarche qualité qui permettrait d’obtenir les moyens correspondant aux objectifs souhaités, oui.

• Y a-t-il suffisamment d’étudiants en médecine et de biologistes qui se destinent à travailler en PMA (autrement dit, la filière est-elle suffisamment attractive) ?

Monsieur FRYDMAN :

Non, il n’y pas assez d’étudiants qui souhaitent prendre la relève.  Ce qui pose ou va poser un problème de relève de génération, il n’y a assez de gynécologues universitaires, qui sont ceux qui peuvent participer à la formation.

On tourne en rond, car nous voyons qu’il y a de la recherche à faire pour avancer sur les échecs que nous avons évoqués. Mais qui doit faire la recherche ? Ce sont les universitaires, mais aujourd’hui, il n’y a pas assez de postes universitaires, d’enseignement et de recherche.

L’autre problème c’est qu’aujourd’hui les médecins-gynécologues font tout, recherche, enseignement et clinique. La discipline gynécologique n’est pas très attractive. Cette spécialité (AMP) a du mal à s’installer, les patients ne sont pas des malades à soigner de façon urgente et puis il y a des priorités : si vous prenez un service de gynéco-obstétrique, il faut nécessairement un médecin pour assurer la garde. le service met toutes ces forces sur l’indispensable et ce qui ne l’est pas. Si vous faites l’obstétrique en priorité, l’anténatal en priorité, la chirurgie en priorité. Ce qui reste à la fin c’est  la contraception d’un côté et la  reproduction de l’autre. Ce n’est pas le truc sur lequel on investi, donc ce n’est pas attractif pour les étudiants. Donc c’est un vrai problème.

Dans le manifeste des 130 médecins, que votre association a soutenu et repris en partie, cette question de la recherche est abordée, ainsi que la prévention, la formation.

Intervention d’une étudiante en pharmacie : Je trouve que cela change un peu, du côté pharmacie, je trouve qu’on entend de plus en plus parlé d’infertilité. On nous encourage à aller nous former dans cette voie, mais sans forcément de poste à la clé.

• Dans le cadre d’une FIV, pourquoi ne pas congeler les ovocytes ponctionnés plutôt que les embryons ? Cela réduirait les questions éthiques liées à la cryoconservation des embryons surnuméraires.

Monsieur Frydman :

Beaucoup d’équipes le font, la congélation des ovocytes cela fait dix ans que cela a été mis au point dans le monde et cela fait quatre ans que c’est autorisé en France. De nombreuses équipes ne sont pas encore au stade le plus performant de la congélation ovocytaire. Ils préfèrent, car ils maitrisent mieux et ils ont de meilleurs résultats avec la congélation embryonnaire.

L’avenir, quand on regarde les équipes italiennes, belges et espagnoles certaines équipes, pas toutes, ont développé cela avec de belles réussites. On ne peut qu’encourager les équipes françaises à développer ces techniques. Pour cela il faut l’apprendre, avoir le matériel adéquat et vouloir le faire.

Effectivement, si vous avez plusieurs ovocytes recueillis, vous pouvez en féconder deux et conserver les autres. Un ou deux embryons seront transférés. Les autres seront congelés en tant qu’ovocytes et comme le dis, la personne qui vous a écris, cela évite les problèmes éthiques, puisque congeler les ovocytes pose moins de problème que la congélation d’embryons. Car les hommes et les femmes, formant un couple ne sont pas liés indéfiniment, cela crée des problèmes sur le devenir des embryons.

20 % des couples qui ont des embryons congelés n’arrivent pas à prendre de décision sur le devenir de leurs embryons. Ce qui fait des accumulations de garde embryonnaires. Ils n’arrivent pas à trancher : don ou destruction, recherche ?

On pourrait poser la question aux couples : est-ce que cela vous pose une question éthique de conserver des embryons. Si c’est le cas, il faudrait proposer la conservation ovocytaire. Je pense que cela serait une bonne façon de faire.

Question de la salle : Que deviennent les embryons non utilisés ? Quel délais ? Est-ce que cela peut servir à la recherche ?

C’est très délicat. Non cela ne peut pas servir à la recherche, si le couple géniteur n’a pas donné son autorisation par écrit. Pour faire de la recherche sur l’embryon, il faut que l’homme et la femme, la femme et l’homme aient donné leur accord. Le problème que vous soulevez est un vrai problème, parce que la loi a changé. Au début de l’AMP en France, la limite de conservation était de 5 ans, si aucune nouvelle du couple, les embryons devaient être détruits. Les lois de bioéthique de 2004 et 2011 ont donc prévu qu’un couple peut conserver ses embryons indéfiniment, s’il en manifeste sa volonté tous les ans. Alors après on s’étonne que l’on en ait beaucoup dans les cuves d’azote.

Mais la situation antérieur à 2004, c’est à dire la destruction au bout de cinq ans, cela était difficile pour les équipes de le faire. Car s’ils détruisaient et que le couple le lendemain revenait vers eux pour un nouveau projet de bébé, pour demander un TEC.  Ce n’est donc pas si simple, personnellement, je pense que la conservation ovocytaire, en discutant avec les couples, ont peut envisager cela c’est moins lourd. Dans les situations de séparations d’un couple, impossible d’utiliser les embryons, cela crée des tensions. Alors que la femme pourrait récupérer ses ovocytes congelés.

Question de la salle : La France à le stock d’embryons congelé le plus élevé d’Europe ?

Je n’ai pas la réponse, mais sans doute parce que cela s’accumule depuis de si nombreuses années.

Question de la salle : Le coût de cette accumulation d’embryons congelés ?

Ce n’est pas vraiment un coût, car l’azote liquide ce n’est pas très cher. Ce n’est pas l’argument clé. A quoi cela sert ? On risque de rentrer un jour, vous savez que la loi en France, elle dit : Vous pouvez faire de la PMA, du moins des transferts d’embryons, jusqu’à l’âge « naturel » de la procréation. Mais cet âge n’est pas défini plus précisément, mais on sait que c’est avant 50 ans, 50 ans étant une barrière, il n’y a pas de grossesse naturelle après cet âgé. Que fait-on si une femme de 52 ans, dont on a conservé les embryons, si elle veut utiliser ses embryons congelés ? Ce flou de la conservation ad vitam et aeternam n’est pas simple pour les praticiens. Ce sont des points qui mériteraient d’être revisités et plus cohérents.

LOUBNA :

• Le win test qu’est-ce que c’est ? Intérêt ou pas en cas d’échecs répétés et inexpliqués ? Versus Matricelab ? Pourquoi ces tests qui cherchent à optimiser les interactions endomètre /embryons ne sont pas plus généralisés ?

Le Win test (réalisé en France à Montpellier) comme le test ERA (réalisé en Espagne), visent à définir le profil génétique de l’endomètre, pour permettre ensuite de choisir le meilleur moment pour le transfert (fenêtre d’implantation). Il y a des gènes qui s’expriment, et d’autre non. Ces deux équipes proposent un profil optimum et un autre qui ne l’est pas. Chez les femmes, il y a parfois des fenêtres qui sont avancées (sur le cycle) et parfois d’autres sont plus tard dans le cycle. La proposition s’est de mettre en adéquation, l’embryon conservé au froid et l’endomètre dans sa phase la plus accueillante.

Très intéressant et passionnant, plusieurs approches possibles, profil génétique et aussi aspect immunologique pour essayer de comprendre, cette fameuse boite noire : qu’est-ce qui fait que l’on aurait un endomètre le mieux préparé possible.

Le WIN TEST est donc une voie de recherche qui n’a pas encore fait totalement ses preuves, de même que le test ERA. DOnt on attend la confirmation sur de plus grandes séries, pour essayer de voir si finalement cela apporte quelque chose.

Aujourd’hui, les gens qui participent au WIN TEST ou au test ERA, sont dans une phase de recherche. Ils participent à la recherche. Ces résultats permettraient de savoir si ces tests permettent d’avoir plus de réussite, mais à condition qu’un autre paramètre en jeux : l’embryon, soit lui aussi au « top ». Mais reste une question sans réponse : Quand il y a échec, est-ce du à l’endomètre ou à l’embryon ? Pour l’instant, nous ne pouvons pas apporter de réponse claire à cela, c’est difficile à démontrer. Donc nous ne pouvons pas non plus apporter une thérapeutique efficace. C’est une voie de recherche qu’il faut soutenir.

Virginie : C’est difficile à vivre au quotidien pour les couples, car ils se disent pourquoi on ne nous propose pas cela ?

Oui, on le fait, pour les couples qui ont eu un ou deux échecs d’implantation. Mais sans des résultats sur des cohortes importantes, on n’a pas la preuve de l’efficacité optimum de ces test sur les taux de réussite en FIV. Pour l’instant c’est une recherche, donc ce n’est pas remboursé par la sécurité sociale, cela à un coût pour les couples.

SOPHIE :

• Comment savoir si le blocage du développement des embryons, vient d’une cause spermatique ou ovocytaire ?

Monsieur Frydman :

On ne peut pas savoir. Ce point pose beaucoup de questions aux chercheurs, mais peu de réponse sont apportées. Nous sommes dans une période, où nous nous posons beaucoup de questions, mais nous avons peu de réponse. Il y a une dizaine d’années, il y avait plus de propositions novatrices, nous sortions un peu du néant. Maintenant, surtout pour les couples ayant des répétitions d’échecs nous voyons bien que  l’on n’a pas les informations pour répondre à ces échecs. Cela veut pas dire qu’il ne faut pas chercher.

• Pensez-vous que le sport (yoga, natation, marche nordique, canoë, course à pieds, etc.) soit bénéfique pendant, après un parcours d’AMP, dans le cadre d’une FIV ?

Tout ce qui peut faire du bien est important indépendamment de la technique médicale, tout ce qui favorise le bien être : alimentation, sport… doit être mis en œuvre par les patients. C’est difficile de dire si pratiquer un sport peut avoir un impact, mais ce qui est certain c’est que cela joue sur le comportement, le bien-être. Et c’est ce qui est important, que les couples trouvent un mieux-être dans ces parcours souvent difficiles. Réussir à mettre en place une préparation physique et mentale à ce qui est quand même une épreuve (les parcours d’AMP),  je pense que c’est important. Ensuite à chacun de trouver ce qui lui fait du bien et qui lui correspond.

Les centres japonais sont assez en pointe sur ce domaine là, ils font beaucoup d’efforts sur l’accueil et le bien être des couples en parcours d’AMP, via des conseils diététiques, etc. Je sais qu’ils proposent  la danse du ventre pour améliorer la vascularisation. Cela peut faire sourire, mais c’est une proposition.

En tout cas, beaucoup de paramètres comportementaux, peuvent améliorer le vécu des parcours d’AMP.

Question dans la salle : Souvent quand on est en parcours d’AMP, nous avons des appréhensions à faire des choses, faire du sport. Des inquiétudes liées à ce que l’on pourrait faire qui pourrait être défavorable à l’accroche de l’embryon par exemple. « On peut être tenté de tout arrêter », toujours beaucoup de questions et d’inquiétudes pour les femmes sur ce sujet.

Monsieur Frydman :

La préparation de la femme, ce n’est pas juste au moment de la stimulation, cela s’inscrit dans un contexte plus large qui doit débuter en amont d’une tentative. Dans cette phase de stimulation ce n’est pas le moment de faire du jogging, car par exemple les ovaires sont plus gros, ils peuvent se tordre, cela peut faire très mal.  Il y a des conseils à donner, mais d’autres sports peuvent être conseillés, s’ils sont moins intensifs.

• Dans le manifeste pour accompagner le désir d’enfant, daté du vendredi 18 mars 2016, vous donnez en exemple un certains nombre de pays en avancent sur la France pour certaines pratiques (don d’ovocytes notamment). En Allemagne, Autriche, le don d’ovocytes est actuellement interdit. Savez-vous si une évolution est à venir dans ces pays ?

En Allemagne, c’est peut-être en train de changer, je ne suis pas au courant de toutes les évolutions de tous les pays. L’argumentaire, qui dit « ça se fait à l’étranger, on doit le faire ici en France », n’est pas pertinent, car d’abord pleins de choses se font à l’étranger et nous ne pouvons pas les faire et d’autres ne sont pas adéquates. Les pays européens sont assez similaires du point de vue des réponses scientifiques, il y a une tendance des autres pays (pas tous) à mieux résoudre cette demande (don ovocyte). Ce qui est intéressant c’est de voir les évolutions des différents pays sur ce sujet.

On peut tourner le problème comme on veut, mais nous en France, on est face à une situation où il y a une demande de dix mille personnes attendent un don. Mettons nous autour d’une table pour comprendre pourquoi nous en somme arrivé là. Est-ce que l’on a d’autres leviers pour répondre à cela, des pistes de réflexions.

Question de la salle : Quels retours avez-vous eu sur le plan politique de votre manifeste  ?

Monsieur FRYDMAN :

Nous avons été reçu par Mme Rossignol. Nous attendons une réponse du Comité Consultatif National d’éthique. Je vois avec les uns et les autres qu’il y a des actions qui se mettent en marche localement, à Lyon, Paris, Marseille. L’entrée dans la période électorale est favorable pour faire entendre nos voix. Objectivement rien ne se fera avant et je ne sais pas si cela se fera après ? Profitons de cette année, pour qu’un positionnement se fasse. Mais c’est le parlement qui pourra faire changer la loi. Donc le fait de se faire entendre, les médecins, les associations permet de rendre plus visible les incohérences, les points de blocage. La situation ne pourra pas rester comme ça. Il faut sans doute mobiliser localement, les députés.

Virginie : Nous sommes en train d’actualiser le Manifeste BAMP, pour justement réengager les démarches auprès de nos députés. Nous avons réussis avec les autorisations d’absence, alors pourquoi pas sur les autres points du manifeste. Ce que l’on trouve intéressant c’est la convergence des forces, les patients, les médecins, les députés qui nous ont soutenu pour l’AMP-TRAVAIL, Madame Khirouni notamment qui vient de poser une question écrite à la ministre de la santé, sur la nécessité d’un plan santé. Nous avons un gros travail associatif à faire, que notre mobilisation et la convergence des forces puissent permettre de faire aboutir cela.

Monsieur Frydman : Pensez-vous qu’il y aurai quelque chose à faire sur le plan Européen ? Les avancées peuvent aussi passer par l’Europe comme ça été le cas pour le remboursement des soins à l’étranger pour les femmes françaises, c’est les députés européens qui ont obligé la France à le faire. Il y a la technique qui peut être autorisée ou pas, et le droit de pouvoir y avoir recours. Piste à creuser.

Question de la salle :

• Où en est la révision de la loi bioéthique ?

Monsieur Frydman :

Après « le mariage pour tous » tout s’est arrêté. Dans les deux mois à venir, la commission bioéthique va être renouvelée des 2/3, cela va être l’occasion d’être entendu lors d’une séance plénière pour exposer nos arguments. De plus, la loi de bioéthique devait être revue tous les 5 ans, donc en 2016. Mais son étude est repoussées à 2018 après les élections.

Question de la salle :

• Les gynéco de ville ne devraient-ils pas avoir un agrément pour intervenir dans les parcours AMP ? Je suis technicienne dans un laboratoire d’AMP et je vois beaucoup de personnes suivies « en ville » qui vivent très mal ces parcours, qui n’ont pas d’informations de la part des médecins et qui sont très critique face à l’attitude de certains gynécologues de ville. Quid d’un agrément national autorisant les gynécologues de ville à pratiquer des inséminations ?

Monsieur Frydman :

Avant les gynéco de ville avaient un agrément mais il a été supprimé. Personnellement je suis pour qu’un agrément soit remis en place. Ce que vous soulevez c’est très complexe. Dans tous les domaines, nos attitudes peuvent être critiquées, il ne faut pas tomber dans la délation et ne pas fermer les yeux non plus. Personnellement, je trouve que c’est le rôle d’une association de faire de la médiation avec les patients et avec les médecins. L’association peut avoir un rôle de contre pouvoir face aux médecins. Au tout début de la FIV en France, il y avait une association (Pauline et Adrien) et beaucoup de médecins ont changé d’attitude face aux interpellations que ne manquait pas de faire la présidente de cette association.

Ce qui est compliqué, c’est que certains médecins ne se rendent pas compte de ce qu’ils provoquent ou ce qu’ils agissent dans la relation aux patients, sur la façon dont ils disent les choses aux patients par exemple.

Dans le cadre de la démocratie sanitaire, les associations ont un rôle de vigilance et d’intervention auprès des médecins. L’agence de biomédecine peut aussi être interpellée, pour signaler des difficultés.

Question de la salle : Quels sont les arguments des médecins et biologistes qui n’ont pas signé votre manifeste des 130 médecins ?

Monsieur Frydman : 

Ils se sont peu exprimés. Nous sommes partis à 130, nous sommes plus de 200 maintenant. Je pense que s’il y avait une relance, nous serions un peu plus encore. Il y aura aussi d’autres formes de participations pour que les uns et les autres puissent s’exprimer, notamment au mois de septembre avec le colloque FFER (Fédération Française d’Etudes de la Reproduction). Souvent les refus de signatures sont car ils ne sont pas d’accord avec l’ensemble des points du manifeste.

Merci à tous, pour les questions posées et pour votre présence lors de cet échange fort intéressant.